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杭州市工伤职工配置辅助器具确认书 杭劳鉴确字( ) 号 性别 照片 身份 证号 事故 时间 伤残部位 工伤 认定 编号 鉴定编号 及等级 工作 单位 联系电话 居住 地址 联系电话 申 请 人 意 见 申请人签字： 年 月 日 劳 动 能 力 鉴 定 委 员 会 确 认 意 见 项目：1．髋离断大腿假肢；2．大腿假肢；3．小腿假肢；4．足部假肢；5．肩离断假肢；6．上 臂假肢；7．前臂假肢；8．部分手假肢；9．假手指；10．矫形器(颈)；11．矫形器(腰)；12．矫形 器(胸)；13．矫形器(大腿)；14．矫形器(小腿)；15．矫形鞋；16．轮椅；17．拐杖；l8．假眼； 19．眼镜；20．助听器；21．假牙。 经审核，确认该职工可以配置第 项(单、双)辅助器具。职工应持本确认书到与 统筹地社会保险经办机构签订服务协议的辅助器具配置机构，进行配置。