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第五届临床药学实践案例分析与合理用药学术研讨会 本多中心的临床和基础研究证实，我们相信通过科学研究者及临床工作者的深入研究，丙胺酰—谷氨酰 胺将在临床实践中得到更合理、更广泛的应用，造福患者。 3.4 对患者的用药宣教及回访 由于肿瘤患者在接受化疗时多次发生过敏反应，耐受性较差，难免会使患者心理压力大，并产生了 悲观、抑郁的情绪，甚至拒绝用药。临床药师与患者进行耐心的心理疏导，多次与患者交谈，转移注意 力；同时向患者说明药物治疗的必要性及用药方案的科学性，最终使患者愉快接受改换的化疗方案治疗。 对于患者出现反复的不明原因的发热，以为造成患者及其家属情绪的急躁和波动，临床药师必须要与家 属密切配合，监测患者用药时前后的反应，同时叮嘱家属注意患者的情绪，如果患者再次出现用药的心 理问题立即与临床药师联系。在治疗期间临床药师每天都到病床前对患者进行用药教育。患者出院后临 床药师还进行用药跟踪及回访，根据发热的发作情况合理用药，通过临床药师的努力，不仅使患者树立 了用药的信心，还赢得了患者的信赖与合作。 参考文献：略 从1 例老年感染患者探讨碳青霉烯类药物与丙戊酸钠的药物相互作用 王东晓，李莉，朱曼（中国人民解放军总医院药品保障中心，北京 100853） 摘要：目的 探讨碳青霉烯类药物与丙戊酸钠（VPA ）的药物相互作用，以保障用药安全。方法 通过对 1 例多次入院、 反复合用美罗培南和VPA 的老年感染患者的全程药学监护，并结合文献分析，探讨碳青霉烯类药物与VPA 药物相互作用 形式、程度及机制等。结果 碳青霉烯类药物可显著降低VPA 的血药浓度，增加患者癫痫再发风险。其中以美罗培南报道 最多，可在合并用药24h 内使VPA 血药浓度明显下降。目前二者相互作用的真实机制尚待证实，无法通过增加VPA 用量 来改善。结论 碳青霉烯类药物与 VPA 存在严重的不良相互作用，应避免联合应用。存在治疗矛盾时，应依据主要治疗 问题更换抗癫痫药物或选用其他抗菌药物。 关键词：碳青霉烯类药物；美罗培南；VPA ；血药浓度 碳青霉烯（Carbapenem ）类抗生素是20 世纪70 年代发展起来的抗菌谱最广、新型结构的β - 内酰胺 类抗生素，多用于重症感染患者。目前已在国内上市的有亚胺培南、帕尼培南/倍他米隆、美罗培南、厄 他培南、比阿培南、法罗培南，国外已上市的还有多尼培南和泰比培南酯。丙戊酸钠（Sodium Valproate， VPA ）是临床常用的广谱抗癫痫药，其疗效高、安全性好、对患者认知功能影响小。但VPA 的药动学和 药效学个体差异大，为保证疗效、减少毒副作用，用药过程中需进行血药浓度监测。 1997 Nagai 等首次报道帕尼培南/倍他米隆可显著降低丙戊酸钠的血药浓度，近年来，包括中国在内 的多个国家对该类药物相互作用多有报道。本文拟通过对 1 例多次入院、反复合用美罗培南和丙戊酸钠 的老年感染患者的全程药学监护，并结合文献分析，探讨碳青霉烯类药物与丙戊酸钠药物相互作用形式、 程度及机制等，为临床药师深入临床、参与制定个体化给药方案、保障合理用药提供借鉴。 ·74 · 论文集 1 病例概况 患者，女，94 岁，主因 “发热伴咳嗽、脓痰4 天”于2011 年3 月23 日入院。 患者于2011 年3 月20 日出现咳嗽、咳黄脓痰，痰液黏稠。2011 年3 月21 日出现发热，体温39.0℃， 9 予急诊急查血常规示：WBC 10.85×10 /L ，中性粒细胞73%，CRP 7.8mg/dl 。肺CT 示：双肺间质性病变， 双肺多发结节，给予莫西沙星、头孢美唑（具体用法用量不详）抗感染治疗2 天，仍发热，体温最高40 ℃， 9 复查血常规示WBC 15.18×10 /L ，中性粒细胞71.6%，为进一步诊治，以“肺炎”收入院，患者自本次发 病以来精神差，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：糖尿病40 余年，长期口服二甲双胍片控制血糖；冠心病及房颤9 年，平时口服酒石酸美托 洛尔片、单硝酸异山梨酯缓释片；2006 年患脑梗死并继发癫痫，长期口服丙戊酸钠缓释片控制癫痫。否 认药物、食物过敏史。 入院查体：T ：39.3℃，P 130 次·min-1，R 18 次·min-1，BP 130/66 mm Hg （1