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江苏省涉水产品生产能力审核申请表 产 品 名 称 申请单位名称 地 址 生产单位名称 生 产 地 址 邮 编 联 系 人 联系电话 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）、工艺进行生产，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产单位（公章） 申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日 所附资料： （一）产品材料及配方（申报供水设备和饮水机许可的，提供产品结构图和与饮水接触主要材料的卫生安全证明）； （二）生产工艺及流程； （三）生产厂区平面图（包括检验室、原料仓库、成品仓库）、生产车间平面图； （四）生产设备和检验设备清单； （五）产品标签（铭牌）及说明书； （六）产品执行标准（经备案的企业标准原件） （七）工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明（或租赁证明）； （八）委托生产的，应提供委托合同。被委托方应有与委托产品同类产品的卫生许可。 申请者（签名）： 年 月 日 以下由市级卫生行政部门填写： 经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。 接收者(签字)： 年 月 日 1