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代理商资格评估及产品代理申请表格 (Emerging Business Application Form) 申请时间(Application Date)： 年(yyyy) 月(mm) 日(dd) 档案编号(File No.)： 填写人： 姓 名 (Name) 性 别 (Gender) 身分证号 (ID No.) 固定电话 (Office Tel.) 手 机 (Mobile) 传 真 (Fax. No) 住 址 (Address) 商业配送公司名称 (Distributor Company) 公司电话 (Office Tel.) 地 址 (Address) 联系人 (Contact) 职 称 (Position) 电 话 (Office Tel.) 往来银行帐号 (Bank Account) 货品配送处 (Product Accept Area) 接收人 (Acceptor) 住 址 (Address) 电 话 (Office Tel.) 过票公司名称 (Invoice Acceptor ) 电 话 (Office Tel.) 住 址 (Address) 代理区域 (Territory) 省 县 市 Province Country City 代理产品名称 (Product Item) (瑞素坦 (Ramipril) (1.25mg/14’s (瑞素坦 (Ramipril) (2.5 /14’s (瑞素坦 (Ramipril) (5mg/14’s (益之特 () (200mg/20’s (达兹 () (300mg/30’s (乐喜林 (Nicergoline) (5mg/24’s (乐喜林 (Nicergoline) (10mg/24’s (立加利仙 (Narcaricin) (50mg/10’s (步利仙 (Benzbromorone Capsules) (50mg/10’s (斯特林 (Cetrine) (10mg/10’s (达内 () (10mg/10’s (莫刻林（Meloxicam） (7.5mg/10’s (莫刻林（Meloxicam） (15mg/6’s (阿特拉 (Ativa) (60mg/10’s (斯芙林 (Cetrizine) (2% /10mg (加诺 (Galle Doneau) (112.5mg/20’s (西瑞利 () (5mg/20’s 备注栏 (Notice)： 客户讯息来源(Customer Source)： 推荐者(Source Recommend)： 销售医院名称 (Hospital Target) 医院名称 (Hospital Name ) 产品名称 (Product Nmae) 规格 (Formu.) 预计进药时间 (Listing Time) 预估数量(盒/月) (Amount/month) 备 注 (Notice) 产品价格定案及销售方案 (Final price and Promotion Strategy)： 价格（Final price）：元RMB 保证金（guarantee money）：元RMB 代理年限( Period of Validity)：年（one year） 以上每个栏项请务必填写清楚 ↑ 个人资料审核 总经理 (G.M) 财务部 (Fin. Dep.M) 营销经理 (Sale.Dep.M) 部门经理 （EB.dep M） 招商经理 (EB.M) 2 EB2/27/2009