保健食品委托生产.docVIP

保 健 食 品 委 托 生 产 备 案 表 申请单位 申请日期 甘肃省食品药品监督管理局填 表 说 明 1.申请表内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印(中文为宋体小4号字)，内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。 2.具体要求如下: 企业名称：填写企业全称； 企业性质：国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外资等； 备案项目：需标明剂型和品种，产品名称必需与产品批件一致； (4) 所有申报资料一式二份，标明申报资料目录及页码，并装订成册，加盖公章或骑缝章； 3．所附资料请在所提供资料前的□内打“√”；  申 报 单 位 单 位 地 址 ? 邮 编 ? 法 人 代 表 ? 企业性质 ? 联 系 人 联系电话 委 托 单 位 单 位 地 址 ? 邮 编 ? 法 人 代 表 ? 企业性质 ? 联 系 人 联系电话 备案项目（剂型、品种）： 申报单位保证书 ? 委托双方共同保证：本备案表所填报的内容、所附的资料均真实、可靠。如有不实之处，委托双方愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 ? 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 委托单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”） □ 1、保健食品委托生产备案表； □ 2、经过公证的委托生产合同复印件，包括合同的基本要件、产品生产跟踪、验收交接、工艺流程以及原料、中间产品、成品的质量标准等； □ 3、委托方法人身份证、公司营业执照复及保健食品批准证书复印件； □ 4、委托产品的具体配方、生产工艺流程图及说明 ； □ 5、原辅料和产品内包装材料供应商资料（营业执照、生产许可证和检验报告等）； □ 6、委托方经营场所和仓储场所的平面布局图； □ 7、委托方产品质量管理制度文件； □ 8、委托生产保健食品的标签、产品说明实样 ( 样稿 ) ，应标明委托生产双方名称、地址； □ 9、跨省委托的，委托方须提供所在省、自治区、直辖市局审核意见； □ 10、受委托方法人身份证、公司营业执照、保健食品生产许可证及保健食品良好作业规范（GMP）认证等相关证照复印件； □ 11、受托方所在地省级检验机构出具的连续三批产品检验报告书； □ 12、受委托方生产许可证已核准的同类别产品的生产工艺流程图； □ 13、申报人不是法定代表人本人，应当提交《法人授权委托书》及申报人身份证复印件； □ 14、申请人对其申报资料真实性负责的声明，包括对申报资料作出如有虚假承担全部法律责任的承诺； □ 15、其他有关资料。 其它需要说明的的问题： ?