糖尿病足在临床治疗中几个问题的探讨.pdfVIP

429 糖尿病足在临床治疗中几个问题的探讨 1张子奎 2李济生 (1吉林省安图县中医院吉林安图13300l；2吉林省延边中医医院吉林延吉133000) 糖尿病合并肢端特别是足部坏死性病变称为糖尿病足(坏疽)，是糖尿病致残 性并发症之一，导致足坏疽的直接原因为肢端中小血管循环和周围神经病变，引起 局部缺血、缺氧、营养功能障碍加上局部挤压、摩擦、碰撞、皮肤干燥破裂，或合 并细菌感染等诸多因素而导致。由于对该病缺乏认识，治疗措施不当，病变常在短 期内加剧，甚者需行截肢或合并败血症而亡。国内报道其发病率约占糖尿病病人的 o．9、1．7％，其中老年糖尿病病人并发糖尿足者，约占2．8、4．5％，欧美国家报道其发 病率5、20％，因糖尿病足而截肢者占非外伤性截肢的一半，严重威胁糖尿病患者的 生命健康。近年来，我们采用中西医结合内服外用法治疗本病，临床糖尿病足治疗 中三个问题探讨如下，以作抛砖引玉之尝试，望同道予以斧正。 一，命名 糖尿病足作为诊所名词，是由DakIey于1956年首先在世界上提出。基于人们 对其概念有不同的理解，1972年CateeraU对糖尿病足(DF)的定义予以明确为， 即因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足。1999年5月在荷兰 的第三届国际糖尿病足会议上通过的《糖尿病足国际临床指南》定义为：与下肢远 端神经异常和不同和度的周围血管病变相关的足部感染，溃疡和(或)深层组织破 坏。 糖尿病并发的足部病变比较复杂，因而就有不同的类型，所以1980年wHo糖尿 病专业委员会又提出，应把糖尿病并发的外周神经病变和单纯由于动脉阻塞性坏疽， 与糖尿病区别开来。但是，近些年来，国际学术界又广泛采用“糖尿病坏疽”这一 诊断名词。在糖尿病坏疽众多的报道文献中，有些病变是单纯缺血性坏疽，有些病 变并发外周神经功能障碍，或有感染并发，或二者兼而有之。显然，肢体动脉阻塞 所引起的组织缺血性坏疽，是糖尿病坏疽这一诊断的核心。并发神经功能障碍或{和) 感染与否，只要有缺血性坏疽就可以作出糖尿病坏疽的诊断。但问题是，患者有缺 血性临床表现而末到坏疽的程度，或者仅有缺血性溃疡，又如何诊断呢?糖尿病病 人由于动脉闭塞(主动脉或微动脉)而引起的肢体缺血，是糖尿病和糖尿病坏疽的诊 断基础。动脉供血不足而未出现坏疽的病变与糖尿病坏疽没有本质的差异。基于缺 血程度的不同，有人提出，未出现坏疽的是否可以称为“糖尿病性动脉闭塞症”。 那么，假如缺血症状不显，而与糖尿病合并神经病变，是否需要区分，临床诊断又 如何鉴别?总而言之，糖尿病足的病名过于笼统，而“糖尿病坏疽”针对性虽强， 但又缺乏对整个病和的概括，“糖尿病性动脉闭塞症”更是未能获得国际学术界的 广范共识。因此可见，糖尿病足虽然为WH0所颁的病名，但仍然有必要在今后的 研究中。对“糖尿病坏疽”，“糖尿病性动脉闭塞症”等病名进行研究探讨，以利于 对病名的更加科学规范。 至于中医病名，也在此简洁论述，糖尿病足中医诊断历来划在“脱疽”的范畴， 但也有一定的局限性，如果没有明显的组织破溃或局部改变，又如何诊为“脱疽”? 笔者一管之见，既然中医已经汲取了西医的糖尿病作为中医的诊断名词，不妨也将 糖尿病足病名直接引进，勿需再搞什么消渴脱疽之类病名，这样一则可以便于中西 医统一规范，相互交流，二来可以与国际接轨，有助于推动中医的学术走向世界。 二，分型 糖尿病足目前的分型比较混乱，首先是糖尿病足与坏疽经常概念混淆不清，分 型亦较含糊。西医比较权威的是将糖尿病足溃疡和坏疽分为缺血性和神经性。经典 的分级方法为Wa2ner分级法。近年来，为了更好地评估糖尿病分型与判断预告， 又提出一些新的诊断和分类标准。较为通用的是美国TExAs大学糖尿足分类方法， 中医界的分型更是五彩缤纷，呈现“百花齐放”的局面，比较有代表性的为李仕明 提出的三类分型法。但是封目前为止，还没有一个理想的，能准确的反映客观病情 的临床分类方法。如何从中医辩证论治的实质，结合规代医学，创立出一套科学的 分型，不仅仅单是根据肢体缺血程度，而且能反映出包括血液流变学，血液有形成 份，血管炎症和免疫反应在内的机体应激状态等。这个问题已经成为目前亟待解决 的问题，建立统一规范的临床分型，首先它不仅能很好地指导我们的临床实践，提 高疗效，更重要的是能为我们今后中医的科研工作，形成一个公认的合理的客观的 科学的标准。 笔者根据资料，整理出如下分型，供同道参考，以为