医技组检验·三级医院评审检查手册.docVIP

三级医院评审医技组检验检查手册 一、临床检验组检查人员及安排 1、临床检验检查组由1人组成，检查时间为二天半。 2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。 二、时间安排 1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，查阅各类文件。主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。SOP是Standard Operation Procedure三个单词中首字母的大写 ，即标准作业程序，就是将某一事件的标准操作步骤和要求以统一的格式描述出来，用来指导和规范日常的工作。SOP的精髓，就是将细节进行量化，用更通俗的话来说，SOP就是对某一程序中的关键控制点进行细化和量化。医院做SOP的目的和意义，从根本目的来看，无非是为了提高管理运营能力，使企业获得更大的效益。2、第一天下午和第二天全天：现场检查和追踪检查。参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》，按《省三甲医院评审标准实施细则》中的评审方法逐项检查，并做记录。 3、第三天上午：补缺补差，按照标准完成全部检查项目。 4、第三天下午：汇总检查情况，并进行评分，撰写检查总结。 三、检查内容 1、十六、临床检验管理与持续改进的全部条款 四、检查方法 参照《卫生部2011版三甲医院评审标准》《省三甲医院评审标准实施细则》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成所有检查内容。 五、检查要求 1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料。 2、不进行现场评分，只记录现场检查情况。 3、注重质量的持续改进。 六、追踪检查内容和方法 1、临床检验项目满足临床需要，保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查提供所有检验项目和参加室间质评检验项目一览表是否常规开展室内质控未参加室间质评项目的替代评估方案开展的项目能否满足临床诊疗需求（外包项目查合作协议，合作单位资质，质量保证文件项目开展的地点（实验室），重复开展情况随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）量值溯源相关仪器校准验证相关仪器分析性能评估方法学确认结果可比性收费是否符合要求TAT TAT公示报告单格式SOP 试剂证书、出入库登记相关仪器操作卡、标识相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）室间质评室内质控失控处理记录2、危急值登记与报告在LIS系统获取危急值报告查检验科危急值登记报告本（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔是否补发正式报告等）查危急值报告制度和流程与临床讨论及征求临床意见记录现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）七、备注：追踪检查只是为了简化检查流程，流程图中未覆盖的内容需另行检查，最终评分以2011版标准中的评审要点为准。 4