急性肺损伤的治疗新进展.docVIP

急性肺损伤的治疗新进展 急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是ICU最常见的急危重症，是一种以失控炎症反应为根本发病原因，以肺泡上皮和肺毛细血管内皮细胞的损伤为主要病理生理改变，以急性非心源性肺水肿和顽固性低氧血症为主要临床表现的综合征。 由于机械通气等支持治疗技术的进展，尤其是近十年来肺保护性通气策略的推广，ALI的病死率已显着下降，但仍高达30％-40％。规范化的机械通气策略、创新性的药物治疗以及细胞疗法应当是进一步改善ALI患者预后的希望所在，也是目前ALI基础和临床研究的重点。??? 1 ALI机械通气治疗的进展??? 机械通气是ALI患者最重要的支持治疗措施，但与之相关的呼吸机相关肺损伤（VILI）、呼吸机相关肺炎（VAP）等并发症也显着影响ALI患者的预后，因此如何在维持足够气体交换的同时尽量避免机械通气的不良反应，一直是重症医师面临的两难困境。近年来得益于小潮气量和限制平台压等肺保护性通气策略的推广，ALI 病死率已显着下降，而限制性液体管理策略更是进一步缩短了ALI患者的机械通气时间。然而之后的一系列机械通气技术（如俯卧位通气， 高频振荡通气等）和呼吸支持手段（如吸入NO，高PEEP等）的临床研究结果却令人失望，均未能得到进一步改善ALI患者预后的结论。因此近期针对严重ARDS患者治疗策略的进展颇为引人注目。??? 严重ARDS通常是指由于严重的肺内分流和（或）死腔以及肺顺应性的显着下降，导致常规机械通气难以奏效的ARDS患者。对该类患者往往需要使用所谓“抢救性治疗”措施。但由于对严重ARDS缺乏统一明确的定义，抢救性治疗措施的种类繁多及疗效的不确切和规范化诊疗流程的缺失，使得严重ARDS的诊疗成为临床医生面临的重大难题，导致其病死率长期居高不下。基于上述原因，2010年Matthay等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳了严重ARDS治疗的具体步骤和实施方法，其目的在于统一严重ARDS的诊断标准、明确各种“抢救性治疗”措施的适应症及潜在风险，并为临床医生提供切实可行的针对严重ARDS的规范化诊疗方案。??? Matthay等首先对严重ARDS作出了明确的定义：Murray肺损伤评分3.0, 并且在实施肺保护性通气策略的前提下出现下列任一情况：顽固性的低氧血症（FiO280％时SaO290％并且持续1h以上）；顽固性呼吸性酸中毒（PH7.10并且持续1h以上）；潮气量4-6ml/kg时气道平台压持续升高30-35mmHg[3]。一旦诊断为严重ARDS，即应考虑实施“抢救性治疗”措施。在实施了肺保护性通气策略的前提下，针对危及生命的低氧血症、顽固性呼吸性酸中毒以及气道平台压的持续升高应分别采取相应的处理方案和步骤（见表1，2，3）。??? 严重ARDS规范化诊疗方案的提出使得重症医师在及时、准确判断ARDS患者病情严重程度的基础上，能够规范、有序地实施肺保护性通气策略和相应的抢救性治疗措施。事实上依据ALI的病情严重程度进行诊断分级并分别采取针对性的机械通气方案，是ALI临床治疗的发展方向，也是进一步改善ALI整体预后的希望所在。尚在制定中的新的ARDS诊断标准（柏林标准）将对ARDS的严重程度分级和相应的治疗措施作出详尽的定义，而Matthay等对严重ARDS的定义和诊疗规范也与柏林标准中严重ARDS的诊断分级和推荐治疗方案极为相似。严重ARDS规范化诊疗方案的推广将有助于提高ARDS临床诊疗路径的规范性和依从性，并有望切实改善严重ARDS患者的预后。??? 2 ALI药物治疗的进展??? 在ALI机械通气治疗取得巨大进展的同时，ALI的药物治疗前景却不容乐观。多种在临床前期研究中被寄予厚望的药物，如表面活性物质、糖皮质激素、N-乙酰半胱氨酸、利索茶碱、β-肾上腺素受体激动剂以及活性蛋白C等，却在随后的II期或 III期临床研究被证明无法改善ALI患者的预后，因而目前尚无能够有效治疗ALI的药物。分析上述药物治疗失败的原因，除了ALI病因和病理生理改变的异质性以外，ALI本身发病机制的复杂性才是关键所在：失控的炎症反应、凝血纤溶的异常、氧化应激失衡和内皮功能破坏等多种机制均参与了ALI的发生和发展，而上述药物多针对ALI发病机制中的单一病理生理过程进行干预，不难理解其对ALI治疗难以奏效的结果。因此寻找具有多重治疗机制的药物是未来的研究方向，而他汀类药物因其丰富的药理学活性可能成为ALI药物治疗成功的突破口。??? 他汀类 [3 -羟-3 -甲基 -戊二酰辅酶 A（ HMG –CoA） 还原酶抑制剂]是一种能够有效降低胆固醇的调脂药物，是最常见的心血管系统用药。近来研究发现其在降脂作用以外尚有多种药理学活性，如抑制炎症介质的释放和血小板聚集、抗凝、抗氧