精神分裂症的优化治疗.pptVIP

精神分裂症的优化治疗探讨 江西省精神病院 江西省精神卫生中心 郭中孟 主任医师 2015.04.12 交流提纲 抗精神病药物疗效与副作用的Meta分析（2013更新） 精神分裂症的优化治疗策略 □基于症状 □基于副作用 □基于药物剂量 □基于疗程 氯氮平疗效不佳或无效的处理 抗精神病药物的联合使用问题 哪一个抗精神病药物疗效更好 ？ 哪一个抗精神病药物疗效最好？ 优化治疗1：基于症状 阳性症状 ? 阳性症状用第一代和第二代抗精神病药均有效: 第二代抗精神病药治疗阳性症状的疗效依次为: 氯氮平氨磺必利奥氮平利培酮齐拉西酮奎硫平=阿立哌唑。 阴性症状?? 继发性阴性症状：阴性症状定义为几种正常能力减退或缺乏，例如，思维无逻辑性（思维畅通性缺乏）、快感缺失（体验愉快能力缺乏）、情感迟钝（情感正常表达缺乏）。 继发性阴性症状处理 □阳性症状引起的阴性症状用抗精神病药治疗； □抑郁引起的阴性症状用抗抑郁药治疗； □焦虑引起的阴性症状用抗焦虑药治疗； □锥体外系反应引起的阴性症状可减少抗精神病药剂量，或换 成低效价/第二代抗精神病药，或加用抗帕金森氏症药治疗； □过度镇静引起的阴性症状可减少或撤除相关镇静药物。 经过上述治疗后，如仍有阴性症状，则假设为原发性阴性症状。 原发性阴性症状： 20%的分裂症患者会出现原发性阴性症状。 一项Meta分析比较了4个最有效的抗精神病药与HPD，表明氯氮平、奥氮平、氨磺必利、利培酮改善阴性症状的作用最大。【我们的临床经验是，非镇静性药物治疗阴性症状的疗效依次为阿立哌唑齐拉西酮利培酮，镇静性药物因镇静本身就可引起继发性阴性症状，故不能抱太大希望】 一项纳入23个研究(n=819)的 Meta分析得出结论：抗抑郁药物添加到抗精神病药物治疗阴性症状优于单用抗精神病药物。 如果已使用氯氮平，添加西酞普兰、舒必利或拉莫三嗪可减轻难治性阴性症状。 Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP,et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005;353(12):1209-23. Singh SP, Singh V, Kar N, Chan K. Efficacy of antidepressants in treating the negative symptoms of chronic schizophrenia: meta-analysis. Br J Psychiatry 2010;197(3):174-9. 阳性和阴性症状共存 早期专家组指出，如果阳性和阴性症状都突出，首选利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮和奥氮平，次选喹硫平或氯氮平。 认知障碍 认知障碍应选用非镇静性第二代抗精神病药治疗，我们的临床经验表明，其疗效依次为阿立哌唑齐拉西酮利培酮，镇静性药物氯氮平和奥氮平有可能加重认知障碍的报告，喹硫平较轻。第二代抗精神病药即使对阴性症状和认知障碍有效，效果通常不完全。 伴发症状 抑郁症状 选第二代抗精神病药（如氯氮平、利培酮或奥氮平）； 激越症状 选服镇静性抗精神病药（如氯丙嗪、奥氮平或氯氮平），如不愿口服，非胃肠道使用氟哌啶醇、齐拉西酮、奥氮平、阿立哌唑注射剂； 持续敌意、攻击行为或迟发性运动障碍症状首选氯氮平； 自杀行为首选氯氮平，次选利培酮、奥氮平和齐拉西酮。 优化治疗2：基于副作用 对锥体外系反应、迟发性运动障碍和催乳素升高敏感 应避免高效价第一代抗精神病药和利培酮，可选用氯氮平、喹硫平、奥氮平、齐拉西酮或阿立哌唑。 对体重增加、高血糖或高血脂敏感 应高度避免氯氮平和奥氮平，中度避免喹硫平和利培酮，可以选用齐拉西酮和阿立哌唑。 对直立性低血压敏感 应高度避免氯丙嗪和氯氮平，中度避免喹硫平和齐拉西酮，慎用奥氮平、氟哌啶醇、利培酮，可以选用氨磺必利、帕利哌酮、阿立哌唑。 对QTc间期延长敏感 应高度避免甲硫哒嗪、氨磺必利、齐拉西酮，中度避免利培酮、奥氮平、喹硫平，可以选用阿立哌唑和帕利哌酮。 对催乳素升高敏感 可选用阿立哌唑、喹硫平 应高度避免舒必利、帕利哌酮、利培酮 中度避免奥氮平、氯丙嗪、齐拉西酮 对催乳素升高敏感 肝功能异常时药物选择 郭中孟 译自Current Psychiatry 2014?December;13(12):46-49.（2014年12月12日） How to modify psychotropic therapy for patients who have liver d