经鼻盲探气管内插管新进展.docVIP

【经鼻盲探气管内插管新进展】廖品琥　综述　温文钊　审校　　首例经鼻腔气管内插管报道于1902年，自1930年Magill发明了经鼻盲探气管插管(Blind nasotracheal intubtaion,BNTI)以来， 随着技术的进步和设备的完善，这门技术已经得到了较大的发展，插管成功率不断提高。现仅就导管的改进、插管技术及辅助手段的改进以及临床应用综述如下。1.导管的选择和改进　　? 鼻腔是上窄下宽很不规则的腔隙，表面为丰富的血管粘膜所覆盖，同时，临床上相当一部分病人合并有鼻中隔偏歪，一旦损伤，出血难免。因此，选用BNTI的导管管径应大小合适，柔软而富有弹性为宜。从前鼻孔至后鼻孔略成弧形，后鼻孔至咽后壁的坡度较陡，插管时，往往由于导管的弯度不够而误入食道。而导管的弯度一般是规定的，美国的标准规格学会(ANSI)规定，气管导管的屈曲半径为(14±1.4)cm，导管前斜面的角度经口导管约45°，经鼻导管约30°，气管导管内径(ID)在6mm以下的经鼻导管约45°。为了使盲探插管时导管前弯度增大，而插入气管内以后导管以能恢复正常弯度，Mallinckrodt公司制造了Endotrol导管，这种导管在导管前端通过导管壁附有系带，此系带能调整导管前端的屈曲度，使导管前端抬起，有利于使导管前端对准声门，插管成功以后，再将系带切断，导管即回复正常弯度，以免导管过于屈曲造成导管斜面与气管壁贴附，导致导管阻塞及气管粘膜损伤。该公司的Deane导管为带侧管的气管导管，在气管导管的侧孔上连有细导管，可通过侧管注入气管内清洗液或监测气管内压及气体分压，也可通过侧管施行高频通气，用于BNTI甚为实用。该公司的鼻腔RAE 导管(Nasal Rae Endotracheal)，是可屈曲导管，气管插管后与麻醉回路的连接点可灵活调节，避免影响手术野。Yoshio报道的半螺旋导管，这种导管分成两部分，即远端传统的Magill型管和近端较小的螺纹管，这种半螺纹导管能顺利地应用于BNTI。近年来，由于光导纤维镜引导经鼻腔气管插管技术的发展，导管的改进进展不大。2.操作技术及辅助手段　　完善的插管径路表面麻醉是BNTI的第一步，目的是充分麻醉鼻腔粘膜表面特别是鼻腔深部，收缩血管扩大鼻腔，减少BNTI时出血的机会，临床上常混合使用止痛剂和血管收缩剂达到此目的。国内常用药质量浓度为1%的地卡因和麻黄碱混合液，但这种配方毒性较大，血管收缩时间较短。国外一般采用质量浓度为4%的可卡因与0.5%新福林或质量浓度为4%的利多卡因与0.5%新福林混合液。Latorre［1］通过对分别使用10%可卡因，4%利多卡因和1%新福林混合液两组病人比较，认为混合液可以取代可卡因作为良好的止痛缩血管药。Katz［2］观察了3组42例病人，认为α-肾上腺素受体拮抗剂Oxymetazoline在减少BNTI时鼻出血的发生和可卡因一样有效，且比利多卡因和新福林混合液更好。总的看来，插管表面径路麻醉以选择利多卡因和新福林混合液为宜，麻醉方法除了使用喷雾器喷雾法外，还有棉棒法和导管法［3］等。　　BNTI时操作动作要十分轻巧，不能粗暴，否则，可因用力过猛或因导管弯度不够，导致鼻粘膜血管破裂出血或导管误入咽后间隙，损伤筛后血管引起大出血。经鼻腔气管内插管时导管在鼻咽部受阻，主要见于第一颈椎异常或腺样体肥大患者，学龄儿童有腺样体肥大者约占30%～40%，此时可将导管作逆时针旋转，使导管前端斜面对向咽后壁滑过，或者采用引导线或金属导线增加导管的弯度［3］，有助于导管离开咽后部而进入口咽部。气管导管进入口咽部以后，需依靠导管内的呼吸气流的强弱或有无来判断导管斜口端与声门之间的距离，导管口越正对声门，气流音越响。反之，越偏离声门，声音越小或全无。如何将导管前端抬起，正对声门，是成功的关键。但如果导管前端抬得过高，往往又落在喉前联合上，无法插管。使用Endotrol导管，通过对系带的调节，使导管弯度增大，对准声门插管，可提高插管的成功率。Asai［4］使用Endotrol导管用于多种方法尝试均无法成功插管的病人，取得了成功。? Van Elstraete［5］报道，应用气管导管套囊充气法可提高BNTI的成功率。具体操作方法是快速诱导病人，气管导管前端由鼻腔进入口咽部后，对导管套囊充气15 ml，囊套充气后使导管前端受到囊套推压，导管的弯度增大，前端抬起，继续推进导管，使导管前端进入声门，当充气的套囊碰到声门时，导管的推进就会遇到阻力，此时，将套囊放气，继续推进导管，将导管插入气道。作者用此方法操作，20例有19例成功，成功率95%，15例为一次插管成功。申中秋［6］亦报道了将气管导管套囊充气法用于慢诱导时的初步体会，认为在Van Elstraete的基础上采用静脉慢诱导，保留自主呼