5-ALA介导荧光显微镜脑胶质瘤切除术的临床应用与缺陷.docVIP

2010年福泉市中医院外科三级医师继续教育内容 主 讲 人： 时 间： 地 点： 学习人员： 主要内容：5-ALA介导荧光显微镜脑胶质瘤切除术的临床应用与缺陷 脑胶质瘤是脑肿瘤中最常见的一种，也是对人类健康威胁最大的一类脑肿瘤。手术、放疗、化疗等目前主要的治疗手段都不能使脑胶质瘤患者的中位生存期有比较显著地提高。比如多种治疗后的多形性胶质母细胞瘤（WHO分级IV级）的中位生存期仍不足15个月。目前认为，肿瘤的切除率与脑恶性胶质瘤的复发率，生存率相关，较高的肿瘤切除率可以降低肿瘤的复发率，提高中位生存期 [1]。因此，手术作为治疗恶性胶质瘤的一个主要治疗手段，其目的在于最大限度地切除肿瘤及浸润了肿瘤细胞的周围组织。然而，文献报道通过术后增强磁共振复查，目前的肿瘤的完整切除率不及30%[2]，近期一些文献报道甚至不及20%[3]，一个主要的原因是术中很难将肿瘤的边缘组织与正常组织相区分。为了解决这一难题很多新的手术辅助技术在近些年诞生，如术中磁共振，神经系统导航，术中超声等等。但是这些技术都存在着一些弊端，如术中磁共振昂贵，增加手术时间；神经导航存在“脑移位”；术中超声存在“伪影”等，并且，目前能够证明其有效性的前瞻性随机对照试验较少，因此这些方法并没有被公认为是治疗恶性胶质瘤的最佳手段。 5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）作为一种恶性胶质瘤的代谢标记物，越来越多地被应用于术中确定肿瘤是否有残余。ALA是机体内血色素生物合成途径中的代谢产物，很多实验和临床研究证实恶性胶质瘤细胞能够摄取ALA并将其转为一种光敏剂——原卟啉[4]，术中通过荧光显微镜可以观察到残留肿瘤细胞中原卟啉所产生的荧光[5]。在Stummer等进行的一项5-ALA荧光显微手术治疗胶质瘤的前瞻性多中心随机对照试验中[6]，将病人分为5-ALA荧光显微镜手术组和传统显微镜手术组，将术后磁共振肿瘤区域及周边没有强化作为肿瘤完整切除的标准，其中5-ALA荧光显微镜手术组的完整切除率达到65%，显著高于传统显微镜手术组的36%。同时，干预组的6个月无进展生存比例为41%，显著高于对照组的21%，P0.01。一些单中心的III期临床试验也证实了这一结果[7]。5-ALA荧光介导手术由于其有效性、安全性受到了越来越多神经外科医生的关注，其花费小，操作简单等特性更适用于医疗条件有限的包括我国在内的发展中国家。本文就5-ALA介导荧光显微镜胶质瘤切除术的围手术期准备、术中注意事项、主要缺陷进行综述。 一、5-ALA介导荧光显微镜脑胶质瘤切除术的围手术期准备 1. 5-ALA的给药剂量 目前在绝大多数的临床应用中5-ALA的给药剂量是20mg/kg，给药方式为口服，同时术前2天每日服用12mg地塞米松。III期试验证实这一剂量的地塞米松对于此项技术的有效性和安全性至关重要，因为它可以通过改变血脑屏障来影响胶质瘤细胞对5-ALA的摄取和荧光的产量。在一个双盲、前瞻性的随机对照试验中证实较少剂量的5-ALA（ 0.2,2mg/kg）产生的荧光量相对不足，因此不予采用。同时这一试验还表明以上三种剂量5-ALA在发生不良反应的频率方面无明显差异[6]。虽然更高剂量的5-ALA还没有应用于荧光显微镜胶质瘤切除术中，但是在其他操作中更高剂量的5-ALA曾经被应用过，其中40mg/kg或更高剂量的5-ALA会使一部分人群出现低血压，恶心，呕吐和血清肝酶升高等不良反应[8-11]。另一方面，20mg/kg的5-ALA所能产生的荧光强度对于完成胶质瘤的切除来说已经足够了，因此没有必要为了获得更强的荧光而增加5-ALA的剂量。 2. 5-ALA的给药时机 目前普遍认为5-ALA在麻醉诱导的前2.5-3.5个小时给药为宜。在C6胶质瘤模型大鼠活体上注射5-ALA之后的6个小时会观察到最强的荧光，在给药后3个小时以前和9个小时以后荧光的强度都比较弱[4]。在一台胶质瘤手术的开始阶段，一般要花费1.5-2个小时进行麻醉诱导、摆体位、铺巾、开颅等操作；然后再花费1个小时左右切除肉眼可分辨的胶质瘤病灶。这样，真正需要荧光显微镜下切除要在麻醉诱导的3-3.5小时后开始，因此，最佳给药时间被定在麻醉诱导前的3小时左右。 3. 围手术期的光保护 一些临床试验报道了5-ALA对于皮肤具有致敏作用，这种作用一般持续24小时左右[8, 10-11]。因此，在临床应用中，给药后的24小时要避免阳光或者强室内光源对病人的直接照射。其中，在麻醉诱导和摆体位这一时间段的致敏作用最强，此时要尽量避免手术灯光直射病人的皮肤。然而现实中这一阶段对于光源的需要是不可避免的，解决办法一般是对病人的皮肤进行覆盖等保护或采用较弱的室内普通照明光源。在III期临床试验中，在进行相关光保护的措施之后，病人没有出现严重的皮肤烧伤情况，仅有少数