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國立中央大學104學年度兼任教師參加全民健康保險申請表
兼課單位 職 稱 姓 名 出生日期 年 月 日 身分證號 （外籍請填寫居留證號） 連絡電話 1、□具有身障手冊（依相關保險法規定可減免自付保費，請檢附手冊影本)
2、授課情況：
□僅104學年第一學期授課 □僅104學年第二學期授課 □104學年全學年皆有授課
3、鐘點費支給：
□授課之鐘點費，以獎學金之方式支給
因經費來源不得支應勞保雇主負擔部分經費，此部份簽准改由_______________經費支應。
□授課支鐘點費：每週兼課 時，月支鐘點費(4週)總額 元（月支鐘點費：時薪X每週授課時數X 4）
（1）經費來源由□校方或□單位之 經費支應
※月支鐘點費將為每月勞工保險投保之投保金額之依據，請確實填寫
※健保加保期間依學校行事曆以每學期開始上課日至學期停止上課日為限，每學期停止上課日即自動辦理退保。加退保日期如下：
開始上課日
停止上課日
104學年第1學期
104.09.15
105.01.31
104學年第2學期
105.02.24
105.07.31
(被保險人)本人： (請簽章)
中華民國 年 月 日
※請親簽 已確認本案教師個人資料、每週授課時數及月支鐘點費無誤。
單位承辦人蓋章: 單位主管蓋章:
單位承辦人分機:
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