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以胸痛鉴别诊断为例探讨急诊临床带教方法 赵静 余锋 广州中医药大学第一附属医院急诊科 510405 急诊科是综合性科室，急危重症患者多，抢救多、急救仪器复杂、突发事件多，临床工作繁重，如何 在特殊环境及短暂时间内，使实习生掌握急诊临床思维特点，完成实习任务， 是我们亟待解决的问题。但 是实习生因在急诊科轮科时间短、所学专业不一、基础知识掌握程度不尽相同、加之晚上休息等不能直接 参与抢救过程，所以给临床带教带来一定困难。胸痛、腹痛、意识障碍、呼吸困难等这些都是急诊科的常 见危重症。如何正确识别高危患者并采取有效治疗，直接关系到患者的预后。因此在急诊临床带教中应该 重点突出这部分内容。临床实习是带教老师和实习生共同参与相互作用的过程，是教与学的继续。做好实 习学生的临床带教工作，关系到医学事业的发展。作为教学医院的带教老师，做好临床带教工作有着义不 容辞的责任。本文仅以胸痛为例谈谈急诊带教的心得体会。 一、明确概念，识别高危胸痛 胸痛是一种临床症状，涵盖的范围可以从急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、急性心包炎、气胸 等到食管炎、带状疱疹、胸膜炎甚至精神症状等临床情况，病情可轻可重。胸痛患者的诊断与处理对临床 医师是一个严峻的挑战[1] 。带教时应让学生明确急诊科重在不能漏诊高危胸痛的患者，首先要明确高危胸 痛的概念。所谓高危胸痛是那些发病急、病情变化快，死亡率高的胸痛患者[2] 。包括急性心肌梗死与不稳 定的心绞痛、主动脉夹层、张力性气胸、大块肺栓塞等，必须及时进行急救，而正确的治疗源于及时恰当 的诊断，因此强化学生对高危胸痛的早期识别尤为重要。 二、结合案例，剖析诊治过程 运用案例进行教学，已被证明是教学的一种有效方法[3] 。通过一个或几个独特而又具有代表性的典型 事件，让学生在案例的阅读、思考、分析、讨论中，建立起一套适合自己的完整而又严密的逻辑思维方法 和思考问题的方式，以提高学生分析问题、解决问题的能力，进而提高素质。在临床教学的前一天，我会 给同学们发一份病例。患者男性，50岁，因“突发胸痛1小时”来急诊就诊。患者1小时前突发胸痛，牵及 背痛，疼痛剧烈，不能呼吸，当时大汗淋漓、呕吐1次，自服“速效救心丸”及外用药物等处理后无好转而 来急诊。既往有高血压病史多年，血压控制不详细。查体：BP ：130/70mmHg，HR102次/分，律齐，双肺 呼吸音清。床边心电图示：窦性心动过速，偶发室早，未见明显ST-T改变。同时提出了3个问题：1、病史 是否详细，需做那些补充？2 、根据目前提供的资料，给出你的初步诊断及理由？3、下一步应该完善哪些 检查以明确诊断？ 三、逐步深入、启发学生思考探索 在进行第一个问题讨论时，大部分同学意识到：胸痛的起病原因不明确？近期有无上述症状发作？最 重要的是胸痛的性质是什么？有无其他地方的放射痛？针对同学们提出的这一情况，我将病史做进一步补 充：患者起病的原因是搬重物，既往从来没有上述症状发作，此次疼痛剧烈犹如刀割，放射至后背。在接 下来讨论中，同学们很自然的想到该患者诊断考虑急性心肌梗死，因为有持续胸痛，心电图虽没有典型的 心肌缺血或心肌损伤的心电图改变，但大部分同学解释可能时间短心电图尚未明显改变，或者是 NSTEMI 。 因此下一步应继续监测心电图改变，同时定期抽血明确有无心肌酶学的改变。在接下来的几个小时的动态 监测中，患者胸痛不仅不缓解，反而出现面色苍白、冷汗淋漓，四肢冰凉等情况，复查几次心电图 ST-T 始 终没有明显演变，心肌酶学标志物仍旧未见改变；但患者血压进一步下降至 80/40mmHg。这是怎么一种情 况呢？这时有同学认为，患者出现心源性休克，需要立即用升压药。另有同学提出，患者休克原因不明确， 由于心电图及心肌酶学标准物不能明确诊断心梗，应考虑其他原因引起的休克，如严重感染、低血容量等 情况。需要再次完善相关抽血检查，明确有无感染、失血等。然而再次复查血分析提示患者 Hb 下降至 62g/l， 患者血色素下降原因？该如何处理？有同学提出先输血补充血容量，再行相关检查如 B 超等；有同学说血 色素持续下降，表明有内脏出血，还是 CT 更能明确诊断。最后行 CT 确诊：主动脉夹层（1 型）。 1 四、举一反三，强化高危胸痛 就此病例，再次强化早期识别及