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苏州市吴江区社会医疗保险定点零售药店年审表 （ ）年 定点资格证书编号：D 填报日期： 年 月 日 单位名称 单位地址 经济类型 邮政编码 机构类别 医保等级 法定代表人 药店联系电话 0512- 联系人 手机联系方式 单位社保编号 组织机构代码 营业执照注册号 药品经营许可证号 GSP认证证书编号 是否连锁 执业药师1 其他药师2 行政区域 服务对象 营业面积 年审合格年度 开户名称 银行账号 开户银行 药店 从业 人员 花名 册 姓名 性别 身份证号码 个人社保编号 参保状态 单位申明 本单位承诺所有填报数据信息及提交材料真实可靠。如有虚假，愿承担一切法律责任。 法定代表人（签字或印章）： 单位盖章： 年 月 日 区社保中心意见 经办人： 年 月 日 苏州市吴江区社会保险基金管理中心 稽查科，联系电话63950318 填报须知 1、定点资格证书编号：见医保定点资格证书 2、经济类型：有限责任公司、集体企业、个体经营等 3、机构类别：药店 4、医保等级：普通药店、示范药店 5、药店联系电话：首选座机号码，其次手机号码 6、单位社保编号：见社会保险登记证（8位数） 7、行政区域：松陵、八坼、平望、盛泽等 8、服务对象：社会 9、营业面积：见测绘报告 10、年审合格年度：和当年年审通知统一