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东莞市药品经营企业（零售）申请变更登记表 企业名称（盖章）： 负责人签字： 药品经营许可证编号： 申请日期： 年 月 日 （一）申请变更登记事项 项目 原核准事项 申请变更登记事项 企业名称 地址 （邮政编码） 法定代表人 负责人 质量负责人 经济性质 经营方式 经营范围 处方药，非处方药：中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品（预防性生物制品除外）□ 处方药，非处方药：中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□抗生素制剂□生化药品□生物制品（预防性生物制品除外）□ 药学人员 姓 名 职 称 姓 名 职 称 （二）提交文件、证件及有关部门意见 企业名称 变更理由 联系电话 联系人 申请变更提交文件、证件 申请变更报告 变更相关内容证明文件、材料； 《许可证》原件（含正、副本）及复印件。 经办人 意见 签名： 日期： 现场验收人员意见 签名： 日期： 签名： 日期： 主办部门负责人审核意见 签名： 日期： 局领导审批意见 签名： 日期： 备注 本表一式两份；涉及现场验收变更事项（变更地址、增加经营范围）需局领导最终审批。 广东省东莞市食品药品监督管理局制