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危险货物港口经营申请表 港口经营人 （盖公章） **港口有限责任公司 《港口经营许可证》编号 **** 公司地址 深圳市福田区*** 《港口危险货物作业附证》编号 企业性质 私营企业 法人代表 张三 经办人 李四 手机号码 8888888888 传真号码 8316**** E-mail *****@163.com 申请项目 □ 1.危险货物港口经营人资质许可 □ 2.增加或变更作业区域 □ 3.增加危险货物种类 持证人员 总持证人数 30 主要负责人 张三 现场管理人员 ** 现场作业人员 ** 集装箱装箱 现场检查员 ** 申报人员 ** 申请作业危险货物品名、类别（项别） （如页面不够，请另附页） 场所 作业区域范围 作业方式 泊位 □ 船-管道； □ 管道-船； □ 船-船； □ 船-管道-储罐； □ 储罐-管道-船； □ 船-车-堆场； □ 堆场-车-船； □ 船-车； □ 车-船； □ 其他____________ 库场 □ 车-堆场； □ 堆场-车； □ 其他____________ 库区 □ 储罐-管道； □ 管道-储罐； □ 储罐-车； □ 车-储罐； □ 其他____________ 作业场所情况（如页面不够，请另附页） 申请说明 （如页面不够，请另附页） 附件名称 （根据许可要求选择需提交的材料打“√”） □ 1.危险货物港口经营许可申请报告（原件1份）； □ 2.《危险货物港口经营申请表》（原件1份）； □ 3.《港口经营业务申请表》（原件1份）；如属外商投资企业，还应提供《外商投资港口经营人登记表》（原件3份），《营业执照》和《外商投资企业批准证书》（复印件1份，验原件）； □ 4.《营业执照》副本或《企业名称预先核准通知书》（复印件1份，验原件，申请人也可以提交自行下载打印的电子名称证）； □ 5.法定代表人、委托代理人的身份证明（复印件各1份，验原件），授权委托书（原件1份）； □ 6.经营管理机构组成清单（原件1份），经营场所的产权或租赁合同（复 印件1份，验原件）； □ 7.码头设施、设备的清单及情况说明（原件各1份）；其中，固定设施应提交其符合国家有关规定的竣工验收证书（证明）（复印件1份，验原件），使用港口岸线的提交港口岸线使用批准文件（复印件1份，验原件）； □ 8.拖轮船舶清单及证书（复印件1份，验原件） □ 9.专业技术人员、管理人员名单及情况说明（原件各1份）；具备相关主管部门认可的资质、技术等级证书或者参加过相关培训的，提交相关证书和培训证明（（复印件1份，验原件）； □ 10.负责安全生产的主要管理人员通过安全生产法律法规要求的培训证明（复印件1份，验原件）； □ 11.为国际航线船舶服务的码头（包括过驳锚地、浮筒），提交有关部门批准对外开放文件（复印件各1份，验原件）； □ 12.公司相关经营管理制度、安全管理制度及生产安全事故应急预案（复印件1份）。 □ 13.港口经营许可证复印件及《港口危险货物作业附证》原件或复印件； □ 14.符合国际规定的应急设备、设施清单； □ 15.企业主要负责人、危险货物装卸管理人员、申报人员、集装箱装箱现场 检查员的从业资格证书； □ 16.安全设施专项验收合格证明； □ 17.港口危险货物品种增加的安全评价报告及专家评审意见； □ 18.安全评价报告提出的安全隐患整改报告； □ 19.安全评价报告备案表复印件。 注：凡属于深圳市市直部门颁发且已在政府部门之间实现共享的证照，或者受理机关颁发且办理此项业务无需收回核改信息的证照，申请人均无需提交。 法定代表人（签章）： （申请单位印章） 年 月 日 填表说明： 1.持证人员：“持证人员”是指具有交通运输部或者省交通运输厅核发的有效的“上岗资格证书”的人员； 2.作业场所情况：码头泊位的编号、通过能力；储罐的编号、容积、数量、投产时间、总罐容；危险货物堆场编号、设计面积、堆存能力；危险货物仓库编号、面积；危险货物作业场所的安全设施设备等基本情况（可另附页）。 3.附件提供：申请项目为危险货物港口经营人资