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预防接种知情同意书(皮内注射用卡介苗)
各位家长:
您好!结核病的病原菌是结核杆菌,结核杆菌感染可以引发全身各部位结核病。结核病发病缓慢,病程迁延,不易早期发现。在我国,结核病感染率高、患病率高、死亡率高。
接种卡介苗后,可使机体产生细胞免疫应答,即产生了抗结核菌的免疫力,限制结核菌在体内播散从而减少结核病发病,达到预防结核病的目的。
目前国家免疫程序是出生3个月以内的婴儿或用5IUPPD试验阴性的儿童。每人接种卡介苗1针次。
本次接种的卡介苗和使用的一次性注射器全部是免费的。
以下情况不能接种卡介苗:
1、已知对该疫苗的任何成分过敏者。
2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。
4、患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。
5、妊娠期妇女。
6、患湿疹或其它皮肤病患者。
接种卡介苗后可能发生的不良反应:
1、常见不良反应:
(1)接种后2周左右,局部可出现红肿浸润,若随后化脓,形成小溃疡,一般8-12周后结痂。一般不需处理,但要注意局部清洁,防止继发感染。脓疱或浅表溃疡可涂1%甲紫(龙胆紫),使其干燥结痂,有继发感染者,可在创面撒布消炎药粉,不要自行排脓或揭痂。
(2)局部脓肿和溃疡直径超过10mm及长期不愈(大于12周),应及时诊治。
(3)淋巴结反应:接种侧腋下淋巴结(少数在锁骨上或对侧腋下淋巴结)可出现轻微肿大,一般不超过10mm,1-2个月后消退。如遇局部淋巴结肿大软化形成脓疱,应及时诊治。
(4)接种疫苗后可出现一过性发热反应。其中大多数为轻度发热反应,持续1-2天后可自行缓解,一般不需处理;对于中度发热反应或发热时间超过48小时者,可给予对症处理。
2、罕见不良反应:
(1)严重淋巴结反应:在临床上分为干酪性、脓肿型、窦道型等。接种处附近如腋下、锁骨上下或颈部淋巴结强反应,局部淋巴结肿大软化形成脓疱,应及时诊治。
(2)复种时偶见瘢痕疙瘩。
3、极罕见不良反应:
(1)骨髓炎。
(2)过敏性皮疹和过敏性紫癜。
接种皮内注射用卡介苗应该注意的事项:
1、严禁皮下或肌肉注射。
2、接种卡介苗的注射器应专用,不得用作其它注射,以防止产生化脓反应。
3、以下情况者慎用:家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。
4、开启疫苗瓶和注射时,切勿使消毒剂接触疫苗。
5、疫苗瓶有裂纹、标签不清或失效者,疫苗复溶后出现混浊等外观异常者均不得使用。
6、疫苗开启后应立即使用,如需放置,应置2-8℃,并于半小时内用完,剩余均应废弃。
7、应备有肾上腺素等药物,以备偶有发生严重过敏反应时急救用。接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟。
8、注射免疫球蛋白者,应至少间隔1个月以上接种本品,以免影响免疫效果。
9、严禁冻结。
10、使用时应注意避光。
11、疫苗有效期:24个月。
预防接种前,请家长如实提供儿童身体健康状况,向接种医生咨询相关健康问题,由医生决定是否可以进行接种。若接种后发生不良反应应及时就医,具体情况可向接种单位医生咨询。
请您仔细阅读知情同意书,如同意接种,在下面签字:
儿童姓名: ,家长签字: ,日期: 。
接种医生意见或建议:
医生签字 ,日期 。疫苗生产企业 。
辽宁省卫生厅
(注:本知情同意书需经家长、接种医生签字,并注明日期和疫苗生产企业名称后有效,由接种单位保存至超过有效期2年备查。).
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