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表三： 注销专利代理人执业证申请表
（专利代理机构解聘专利代理人或因机构停业、撤销，注销专利代理人执业证时使用）
专利代理机构名称 专利代理机构地址 专利代理机构代码 邮编 负责人姓名 电话 传真 电子信箱 根据专利代理管理办法第二十五，第二十六条的规定，办理如下专利代理人执业证的注销手续 序号 姓名 性别 出生日 资格证号 专利代理人执业证号 1 2 3 4 5 注销专利代理人执业证需要提交以下材料 序号 材料名称 送出日期
（专利代理机构填写） 收到日期
（专利代理人协会填写） 1 拟注销的专利代理人执业证原件 2 专利代理机构出具的解聘证明原件
（此件须有被解聘人签字、负责人签字、机构签章） 3 是原机构股东（合伙人）的，需要提交在国家知识产权局办理变更注册手续的批复复印件 4 因机构撤销需要注销专利代理人执业证的，应提交国家知识产权局出具的撤销通知复印件 专利代理机构意见
专利代理机构签章
年 月 日 审核意见
协会秘书处签章
年 月 日
注：此表填写好请寄交或面交中华全国专利代理人协会综合部 2009.3.5
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