基层材料W05.docVIP

北京路桥瑞通科技发展有限公司 基 层 材 料 试 验 委 托 书 委托编号： 单位代号： 表格编号： W05 委托单位填写 委托单位 试样编号 工程名称 委托人 取样位置桩号 样品数量 样品名称 石灰稳定土 □水泥稳定土 □石灰粉煤灰稳定砂砾 □石灰粉煤灰稳定碎石 混合料产地 设计剂量 设计强度 合格证号 最大干密度 最佳含水量 要求压实度 代表数量 混合料配合比 委托日期 试验 依据 ?公路工程无机结合料稳定材料试验规程? JTG E51-2009 试 验 项 目 无侧限抗压强度 灰剂量 击实 标准曲线 评定 依据 其它依据 □ 其他要求 □ 注：委托方对所提供的一切资料及样品的真实性负责， 并提供必要的文件。 检测试验机构填写 样品状态 异常状态 描述 见证试验 口是 口否 收样人 年 月 日 注：检测试验机构对试验结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权 检测试验机构：北京路桥瑞通科技发展有限公司 联系电话：010通讯地址：北京市顺义区顺平路后沙峪段33号 邮政编码：101300 送样人： 联系电话： 报告格式： □建筑 □市政 □公路 样品处理方式： □废弃 □回收 □留存 □其它 备注：要求回收的样品自报告发出日起（ ）天未取走，检测公司可做废弃处理。 注：本协议一式二份， 一份检测试验机构保存，一份委托单位保存并为领取报告的依据，本委托单不得涂改。