血栓性血小板减少性紫癜研究进展_医学论文.docVIP

血栓性血小板减少性紫癜研究进展_医学论文 血栓性血小板减少性紫癜研究进展_医学论文 【关键词】 ,血栓性血小板减少性紫癜；发病机制；诊断；治疗 【关键词】 血栓性血小板减少性紫癜；发病机制；诊断；治疗 血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是一组罕见的微血管血栓-出血综合征，可由多种不同性质的因素或疾病引起，病原学为异质性，临床常表现为“三联征”(微血管性溶血性贫血、进行性血小板减少、神经系统异常)或“五联征”(三联征加上发热及肾脏损害)［1］。典型病理改变为小血管中广泛透明血栓形成,致使小血管阻塞,引起相应供血组织、器官缺血性改变。血浆置换治疗仍为首选的治疗方法。多数患者起病急骤,病情凶险,早期死亡率高，但如诊断及治疗及时，能明显的改善预后。近年来,TTP的发病机制、诊断及治疗取得了较大进展,以下介绍这几方面的近况，以提高对本病的认识。 1 发病概况 　TTP由Moshcowitz于1923年首次报告，1995年Torok报告的年发病率为3.7/1 000 000，近期资料表明呈上升的趋势,大约在2~8/1 000 000。我国目前尚未见大系列的流行病学统计资料。患者多见于成人，特别是中年女性，且好发于育龄期。临床上根据临床表现可分为急性、慢性及复发性。根据病因可分为遗传性和获得性。遗传性TTP发病率极低。获得性TTP因有无明显诱因分为原发性与继发性，原发性无特殊病因可寻,病情易反复发作，多数病例属此型；继发性有特定的病因，近年发病率有增加趋势，其原发病常为感染、癌症、妊娠、药物、骨髓移植、结缔组织病等。 2 发病机制 　TTP主要波及终末小动脉与毛细血管，该处出现了主要由血小板组成的透明血栓，其中含有vWF及极少量的纤维蛋白原、纤维蛋白。血栓形成的确切机制还不完全清楚，可能与以下因素有关。 2.1 异常的von Willbrand因子（血管性血友病因子，vWF）形成及vWF裂解蛋白酶（vWFcp）缺乏或活性缺陷。目前认为在TTP的疾病过程中，vWF异常及vWFcp的缺乏及活性缺陷是本病发病的中心问题，是血小板血栓形成的主要原因。 2.1.1 vWF：是一种多聚体糖蛋白，人体正常内皮细胞和血小板中均含有vWF，正常的vWF释放于血浆后无致病作用，其小分子多聚体不会使未经激活的血小板发生聚集作用。 2.1.2 异常的vWF因子形成：致病因素损害血管内皮,血管在高剪切力的作用下，损伤的内皮可以短期内大量释放vWF突变体，这些突变体在循环中形成大分子多聚体（ULvWFM），其长度大于血小板的直径，且与血小板膜表面的vWF受体GPIb/IX/V及GPIIb/IIIa具有更高的结合能力,在微循环液体的高剪切力下起到链接的作用，介导血小板的黏附与聚集，形成微血栓 ［2］。微血栓的形成不仅会引起血小板的消耗性减少，继发出血，而且沉积后造成微血管狭窄，影响红细胞的顺利通过，致使红细胞变形、损伤甚至破碎，发生微血管病性溶血性贫血，微血管的狭窄还会影响血液供应，造成所累及的组织器官的功能障碍与损害。 2.1.3 vWF裂解蛋白酶（vWFcp）：正常情况下vWFcp可以裂解超大分子vWF（ULvWF），从而阻止ULvWF进入血液循环。最近已经证实这种蛋白酶属于ADAMTS家族中成员ADAMTS13，是一种锌和钙依赖性蛋白酶，有精氨酸甘氨酸天冬氨酸顺序(RGD)，其基因位于9q34，主要由肝脏产生［3，4］。ADAMTS13可以结合在内皮细胞表面，ULvWF可以在内皮细胞表面被ADAMTS13裂解。另外，TSP1是近年被证实的另一种降解酶［5］。 2.1.4 vWF裂解蛋白酶缺乏：最近人们发现,TTP患者血浆中有ULvWF，但缺乏一种裂解vWF的酶,即vWF裂解蛋白酶(vWFcp)［6］。TSP1在各类TTP发病中均减低，但是否是TTP发病的契机尚待研究。家族性TTP患者血浆中缺乏vWFcp，而Levy等［7］在家族性TTP患者的研究中进一步证实了家族性TTP患者存在vWFcp基因缺陷。当vWFCP缺乏，ULvWF不能分解，导致疾病的发生和发展。但研究也发现先天性蛋白酶缺陷的患者并不一定发病,而部分患者则有可能于妊娠期发病［8］，这也提示了单纯蛋白酶的缺陷可能参与了TTP的发病过程,但并不是引起TTP的决定性因素。 2.1.5 vWF裂解蛋白酶活性缺陷：在获得性TTP患者体内,vWFcp可以正常， 但Tsai等［9］等研究发现，其血浆中存在vWFcp的自身抗体(IgG)，或者其抑制物，中和或抑制了vWFcp的活性,促进循环中血小板形成微血栓,导致发病。病情缓解后，vWFcp活性可恢复正常。 2.1.6 小结：单纯裂解蛋白酶缺陷不是引起T