鞍结节脑膜瘤及其显微外科治疗_药学论文.docVIP

鞍结节脑膜瘤及其显微外科治疗_药学论文 鞍结节脑膜瘤及其显微外科治疗_药学论文 【关键词】 鞍结节脑膜瘤 显微外科治疗 手术技巧 　　鞍结节脑膜瘤首先由Steward于1899年在尸检中发现，1916年Cushing首次全切该部位脑膜瘤，1938年Cushing和Eisenhardt根据临床症状提出鞍上“视交叉综合征的概念”［１］，广意的临床症候学概念，肿瘤的部位包括鞍结节、鞍隔、蝶骨平台及前床突。由于这些解剖结构范围不超过3 cm，临床上有一些共同点，故统称为鞍结节脑膜瘤，约占颅内脑膜瘤的5％～10％［２］，30岁～60岁为发病高峰，女性是男性的2.06倍，因肿瘤毗邻前视路、前循环动脉、下丘脑、垂体柄等重要结构，手术空间狭小、手术难度大、术后并发症多，一直是神经外科工作者探讨的重点、难点、热点问题。本篇对临床接受手术治疗的鞍结节脑膜瘤病人进行了回顾性分析，以期指导鞍结节脑膜瘤病人正确合理治疗，从而提高鞍结节脑膜瘤的治疗效果。 　　1 肿瘤的显微解剖 　　鞍结节是蝶骨上的一个微小骨性隆起，分隔蝶鞍前顶部与视交叉前沟，鞍隔前方附着于前床突及鞍结节上缘，后方附着于后床突及鞍背上缘，平均长8 mm(5 mm～13 mm)，宽11 mm（6 mm～15 mm)，这可以解释为什么鞍结节脑膜瘤小于1.5 cm时不产生症状，除非它源于视神经。在鞍结节区域限制肿瘤生长的屏障性结构有：在侧方，有颈内动脉、后交通动脉及颈动脉池蛛网膜；在前方，有视神经及其周围蛛网膜；在后方，有垂体柄，漏斗及Liliequist膜；上方是视交叉，终板，大脑前动脉A1段和前交通动脉，以上结构形成的屏障限制肿瘤向周围扩展，但在视交叉前方存在解剖薄弱处，因此肿瘤易于突破该处的蛛网膜［１］，沿视神经上方及蝶骨平台生长，推移或包裹前交通动脉复合体，向外可进入视神经及颈内动脉之间，包裹颈内动脉，有的甚至推移包裹后交通动脉，动眼神经［３］。除了上述重要的神经血管外，鞍结节脑膜瘤和周围脑组织神经血管之间一般都有比较完整的蛛网膜间隔，从而为术者提供了一个手术界面，鞍区蛛网膜下池的存在为术者提供了暴露肿瘤及周围解剖结构的自然通道，利用此通道可以更容易地接近脑深部的结构并对重要结构进行保护，对病变实施手术［４］。 　　在鞍区，颈内动脉及其分支发出多条穿通动脉，分布于视神经、视交叉、垂体柄、下丘脑及额叶底面等处参与供血，深入了解这些穿通血管有重要的意义，越来越多的证据证明术后病人视力恶化或出现下丘脑功能衰竭等，往往并非视路或下丘脑直接损伤所致，而是这些穿通动脉损伤的结果［５］，这些穿通动脉均走行于蛛网膜下腔内，受肿瘤的影响，可贴附于肿瘤包膜或被包绕。 　　2 肿瘤的临床特点 　　2.1 临床症状 　　鞍结节脑膜瘤由于肿瘤具体起源部位不同，显微解剖特点各异［６，７］，但临床上有一些共同的特点：①视神经及视交叉受压迫症状：表现为视力下降、视野缺损，可为单侧或双侧视力下降，严重者可失明，视野障碍主要为双颞侧偏盲，眼底视乳头萎缩多见，Demonte F 报道鞍结节脑膜瘤患者视力减退的比例为98%，视神经萎缩的比例为78%，Foster-kennedy综合征的比例为5%［８］。②头痛：约占一半患者有头痛病史。③内分泌功能障碍或垂体功能不足：主要表现为性欲减退、闭经、阳痿等。④精神障碍：表现为记忆力减退、焦虑、嗜睡等，与肿瘤压迫额叶底面有关。⑤其它如癫痫、嗅觉丧失、动眼神经麻痹等［９］。 　　2.2 分期 　　Cushing 和Eisenhardt根据肿瘤大小及视交叉受压情况，将肿瘤分为4期［10］：Ⅰ初期；Ⅱ症状前期；Ⅲ症状早期（手术最为合适）；Ⅳ不适宜手术期。 　　2.3 影像学特点 　　CT平扫和增强可明确诊断鞍结节脑膜瘤，头颅MRI可清楚地显示肿瘤的3-D范围，与周围结构的关系，鞍结节脑膜瘤具有脑膜瘤的一般信号特点：T1WI呈等信号，T2WI呈等或略高信号，增强后明显均匀强化，鞍结节脑膜瘤常以鞍结节或床突尖为附着点，沿脑膜向四周匍行生长，形成特征性的“菌伞样”形态，矢状位和横切位增强扫描可能显示肿瘤邻近脑膜增厚并明显强化，形成“脑膜尾征”，有报道称鞍结节脑膜瘤几乎100%出现“脑膜尾征”［１１］。 　　3 手术入路选择及手术方法 　　鞍结节脑膜瘤的切口设计及手术入路是决定其能否被全切除及手术顺利与否的主要因素之一［１２］。鞍结节脑膜瘤手术切除应具备以下条件：①术野能显露肿瘤主体；②可随时控制出血；③肿瘤主体与镜野垂直，可直视下手术。 　　手术入路应根据肿瘤的大小和生长方式的不同进行选择，一般认为：如肿瘤位于鞍上，未向一侧生长，可采用单侧或双侧额下入路；肿瘤小于3 cm者采用单侧额下入路；肿瘤直径大于3 cm者，采用双侧额下入路；肿瘤偏向一侧生长者，采用翼点入路或改良