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顺尔宁病例分享 温州医学院附属第一医院 全科医学科 全世超 患者病史 患者 女性 27岁 未婚 貌美 既往体健 主诉：反复咳嗽4月 咳嗽以晨起及晚间明显。咳嗽时无明显咳痰，无明显流涕鼻塞等症状。无发热 诉在当地诊所服用阿斯美后稍好转，但仍有发作。曾用过阿奇霉素效果不佳。 查体：无明显阳性体征。 诊断思路1：上气道？ 病史：无感冒等诱因 症状：无咽部症状，无鼻部症状 查体咽部视诊：无明显扁桃体肿大，无扁桃体脓点，咽后壁无明显粘液脓涕，下鼻甲无苍白水肿、下鼻道无明显分泌物等。 基本除外：上气道咳嗽综合症（鼻后滴漏综合症）、扁桃体炎、慢性咽炎鼻咽等可能。 诊断思路2：下气道感染性病变？ 胸部CT：左上肺胸膜下2mm小结节。 血常规：正常。 基本除外：肺结核、肺部感染。 除外：气管软化 肺炎性结节？支气管炎？ 诊断思路3：胃食管反流病？ 无烧心反酸嗳气病史 平卧前倾位无明显加重 基本除外 诊断思路3：百日咳？ 既往预防接种史不详 理论上1978中国政府开始6 种疫苗（卡介苗、百日咳、白喉、破伤风 (DTP)、脊髓灰质炎、麻疹）接种 但1980-2000 (22-12岁): 由于迁移和松散管理许多人没有接受疫苗。 27岁 独生子女 应该种过！ 且患者用过阿奇霉素无效，不像百日咳。 诊断思路4：习惯性咳嗽综合征 特点：入睡后就完全消失 反复性刺耳的犬吠声咳嗽，每分钟数次，可持续数小时 患者答不知道是否有睡眠时咳嗽 不承认也不否认 没老公、男友、女友一起睡 咋办？ 诊断思路5：囊性纤维化 汗液氯化物实验 医院没得做 但患者为亚洲人黄种人，携带有这种缺陷基因的概率仅是1/90。纯合子的概率太低。 且患者无咳痰，无呼吸困难，已成年等。 故可能性不大。 诊断思路6：气道高反应性？ 肺功能： FEV1预计值=89.8% FEV1/FVC=91.62 激发试验：阳性 咳嗽变异性哮喘？ 缺陷：未作痰嗜酸粒细胞监测 患者处理 给予顺尔宁片 10mg qn 2天后症状明显缓解。 1周后自行停用症状再发 嘱再次服用后好转。 白三烯的合成 白三烯合成以花生四烯酸(C20H32O2)为原料，在脂氧合酶（5-lipoxygenase）作用下，生成氢过氧化二十四烯酸（5-HPETE），后者在脱水酶作用下生成白三烯（LTA4）。LTA4在酶促作用下转变成具有重要生物活性的化合物，如LTB4、LTC4、LTD4、及LTE4等。 下一步？ 患者现偶有干咳，能耐受 是否需做痰嗜酸粒细胞监测？嗜酸粒细胞性支气管炎？ 是否需去皮肤科做过敏原测定？变应性咳嗽？ 支气管扩张剂LABA等是否需加用？ 吸入糖皮质激素ICS是否需加用？ 顺尔宁何时可停？ 谢谢！ 百日咳鲍特氏杆菌 20世纪儿童死亡的主要原因 现发展中国家儿童健康主要问题之一，2001年死亡人数约28.5万 WHO: 中国报告的病例数 细菌粘附呼吸道纤毛上皮细胞----繁殖---毒素---纤毛上皮麻痹---分泌物清除障碍---肺炎 潜伏期 4~21天 平均7~10天 临床分3期： 卡他期：类似感冒 1~2周 痉咳期：特征性、阵发性、痉挛性连续短促咳嗽（平均每24小时15次） 高亢吸气音 紫绀 1~6周 也可长达10周 恢复期：逐渐好转 2~3周 并发症：细菌性肺炎5.2% 、抽搐脑病（缺氧？）、气胸、鼻出血、硬膜下血肿、疝气等 治疗：对症 红霉素类 尽管许多导致咳嗽的原因似乎不会与哮喘发生混淆，但是也有一些疾病的咳嗽特征很像哮喘，导致被误诊为哮喘并接受了不恰当的治疗百日咳，过去被认为是100d的咳嗽，会引起长期的持续咳嗽。我们曾遇见过若干病例，由于基层医师没有考虑到百日咳，而给他们使用了抗哮喘的药物。在接受过百日咳免疫接种的人群中，典型的特征性痉咳以及与之相关的咳嗽后的干呕或呕吐的临床症状常常并不明显然而，作出诊断对于避免传染给接触者是非常重要的，对于那些既往没有哮喘或其他可引起慢性咳嗽原因的患者来说，任何持续时间2 wk的咳嗽都应被疑是百日咳。采用聚合酶链反应法从正确采集的鼻咽拭子中检测出百日咳抗原，就很容易作出诊断。 囊性纤维化是第二位最为常见的慢性炎症性气道疾病咳嗽带浓，呼吸困难腹涨，平卧，双下肢乏力半年呼吸困难，无明显时间规律，平卧时尤为明显需，早上起床感觉到呼吸困难?呼吸困难，嗜睡是什么原因，呼吸困难是至少在白种人中其情况如此夏季哮喘，呼吸困难，走路都喘不过气，到底是什么原因？aq***提问：夏季哮喘患者男50岁，年轻时就有轻微的支气管炎，随着年龄越来越大，体制越来越差，在北欧地区有约1/ 2500例活产儿罹患此病，在儿童和成人中，尽管哮喘是导致咳嗽、哮鸣和呼吸困难的最常见原因，但是由什么情况不是哮喘？哮喘是临床诊断。当出现咳嗽、哮鸣或呼吸困难症状时，常被疑而在其他种族和