保险代理机构设立申请表-附件1.doc

附件1： 保险专业代理机构设立申请表（表1） 工商管理部门核准的机构名称 组织形式 注册资本(或出资额) 住所 办公电话、传真 邮政编码 公司网址 邮箱 高级管理 人员基本情况 姓名 拟任职务 联系电话 员工人数 持有资格证书人数 非自然人股东（或发起人）基本情况 名 称 出资额 出资比例 自然人股东（或者合伙人、发起人）基本情况 姓名 是否保险公司员工 出资额 出资比例 委托代理人 姓名 性别 联系电话 真实性声明 郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。 非自然人股东的法定代表人及自然人股东签名 注：一、本表需附以下材料：(1)《保险专业代理机构设立申请委托书》；(2)公司章程或者合伙协议；(3)自然人股东、发起人或者合伙人的身份证明复印件和简历，非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近1年财务报表；最近三年无重大违法行为的承诺书；(4)依法设立的验资机构出具的验资证明，资本金入账原始凭证复印件；(5)可行性报告，包括市场分析、财务分析、业务发展计划等；(6)企业名称预先核准通知书复印件；(7)内部管理制度，包括组织机构、业务管理制度、财务制度，信息化管理制度、反洗钱内控制度以及业务服务标准等；(8)拟任高级管理人员任职资格的申请材料，业务人员的《资格证书》复印件；(9)住所证明文件；(10)业务、财务等计算机软硬件配备情况说明等。 二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。