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试论医学实习生外科临床思维的建立 　　【关键词】 学生，医科；外科学；临床实习；专业能力培养 　　实习阶段是医学生所要经历的重要阶段，在这个过程中，实习生要从一个只具备理论知识的医学生转变成初步具有临床经验和处理能力的准医师，为将来的临床工作打下基础。而在这个转变的过程中，临床思维能力的培养是非常重要的。笔者从医学基础知识、对临床问题的思考、经验的积累、网络资源几个方面讨论外科临床思维的形成，对医学生外科实习有一定的借鉴意义。 　　1 外科临床思维的概念及内容 　　临床思维是医师根据患者的临床症状和各项检查指标，结合已有的理论知识，经过大脑加工，得出诊疗方案的过程，是分析、综合、比较、概括、逻辑等多种思维的结合，它是医师临床能力的核心，决定着医生诊断和治疗水平的高低。外科临床思维即是在外科临床实践中采取的对疾病诊断和处理，研究和教学培训的认识过程和方法［1］。它主要包括逻辑思维、整体思维、创新思维及以病人为中心的思维方式。 　　2 实习生外科临床思维建立的必要性 　　医学人才正确的临床思维能力培养是一个长期的积累、厚积薄发的过程，作为21 世纪的医学人才，更须具备创新思维的能力，并全面提高思想素质、知识素质、能力素质和道德素质，以适应现代医学发展的需要，推动医学跃上新台阶。实习阶段是一个医学生所要经历的重要阶段，在这个过程中，实习生要从一个只具备理论知识的医学生转变成初步具有临床经验和处理能力的准医师，为将来的临床工作打基础，而在这个转变的过程中，临床思维能力的培养是非常重要的［2］。 　　3 外科临床思维的建立 　　外科临床思维的建立是一个漫长的过程。在处理外科病人的过程中，自搜集病史资料询问病史，形成初步的诊断，进一步的检查，确定诊断，治疗方法，手术还是非手术，手术前的评估，手术过程中的风险防范与告知，手术后并发症的预见及适当的预防措施，在给病人手术或研究过程中都存在着临床思维。正确的外科临床思维是在见习和实习阶段就开始培养，在住院医师阶段应该初步形成，到专科医师阶段应该基本成熟，在随后的几十年临床实践中还须不断地学习、磨练和自我完善，形成一套具有个人特点的思维方式［2］。外科临床思维始于对病人第一手资料的搜集，而并不在病人出院的时候结束。 　　3.1 医学基础知识在外科临床思维过程中的作用 笔者曾经遇到一位入院以来一直诊断为急性胰腺炎病人，按常规做了腹腔灌洗引流术，但术后数天不能引流腹液，所引流出来的液体是草绿色，像胃内容物。随后病人出现左髂窝包块。经过全科病例讨论，有的医生认为为胃肠穿孔或肠梗阻，不支持急性胰腺炎的诊断。但笔者仍然支持急性胰腺炎的诊断，因为患者主要表现以腹膜后为主，左下腹包块是腹膜后液体经过腹膜后间隙流向了乙状结肠系膜形成的一个包裹性积液。最后经过手术证实了笔者的观点。解剖知识在外科临床思维的过程中有着举足轻重的意义，有了良好的解剖知识在诊断时能根据区域及神经支配的原则，了解病情变化的因果，更重要的是让外科医生在手术中得心应手。 　　外科临床思维中整体思维能力的建立基于扎实全面的理论知识，随着人类医学认识水平和诊疗技术的提高，现代外科范畴进一步扩大，所涉及的领域除了创伤、休克、感染、营养、肿瘤等基本问题外，还有消化道、心血管急救、麻醉临床检验、影像诊断学等临床学科和免疫学、病理学、病理生理学、分子生物学等基础学科，只有拥有这些相关学科和交叉学科的理论知识做后盾，在具体临床实践中通盘全面地考虑问题，才能正确和及时地应对各种情况，在众多的表征中找出问题的根本所在。 　　3.2 外科临床思维形成有赖于对临床问题的思考 在刚开始接触临床的时候，在临床实践过程中，我们常常会面对很多困惑，如为什么有些病人拔出T管后会出现胆漏？乳腺癌手术后为什么会发生皮瓣坏死？为什么胰腺假性囊肿会破裂？怎么样才能减轻病人的痛苦，不让这样的事情发生呢？对于这些细小的问题如能积极钻研有时候会有突破性的发现。 　　皮瓣坏死是乳腺癌手术后常见的并发症，一旦发生，给病人造成严重的痛苦，延长住院周期，耽误化疗。笔者在临床工作中曾遇到数例乳腺癌术后皮瓣坏死的病人，以往此类患者术后4～5天才打开胸带，拔出引流管。但在临床实践中，我们认为胸带加压过紧或者包扎时间过长是造成皮瓣坏死的主要原因。因此对乳腺癌术后患者双管负压引流，胸带加压包扎时应注意，胸带不要加压过紧，以免造成皮瓣坏死。笔者也曾收治2例巨大胰腺假性囊肿破裂的病例，由于囊肿体积大、壁薄，容易破裂，不适合做内引流。因此对这类病人，我们不主动干扰，待其慢慢成熟。或在形成初期就在B超定位下对囊肿进行穿刺引流，这样能有效地预防巨大胰腺假性囊肿形成初期容易破裂的危险。根据这些经验，笔者曾经撰写一篇《巨大胰腺假性囊肿的外科处理及时机选择》发表在世界华人消化杂志上，被很多同仁推荐引用。