膝周软组织缺损的诊治体会.pdfVIP

膝周软组织缺损的诊治体会 沈立锋 张 春 郭峭峰 张晓文 马苟平 浙江省立同德医院骨科（312000 ） 膝及小腿软组织损伤缺损是下肢肢体高能量损伤中最重要的部分之一。遗憾的是在创伤骨科临 床对膝关节及小腿创伤的诊治中，对骨关节骨折的处置比较重视，而对被覆于膝及小腿浅表的皮肤 软组织创伤的评估和处置重视不足，从而发生术后伤口愈合不良、感染、缺损、内植物外露、骨髓 炎等，久治难愈，导致“完美” 的骨折内固定功亏于篑，最终严重影响膝关节和肢体功能者并非少见。 我院自 2002 年 10 月到 2006 年 12 月以来，采用一期彻底扩创后组织瓣转移覆盖创面治疗膝周软组 织缺损病例 27 例，现浅谈膝周软组织缺损的诊治体会如下。 资料与方法 一般资料：本组男性例 25 ，女性2 例；年龄 26～65 岁（平均 32.3 岁）。23 例为胫骨近端骨折， 4 例为膝下截肢后残端软组织缺损；右 19 例，左 8 例；压砸伤 3 例，车祸伤 24 例；开放伤急诊手 术内固定 5 例，其中 2 例因软组织及神经血管损伤严重，继发感染，保肢失败而二期行开放性截肢； 急诊行膝下截肢 2 例，术后残端愈合不良导致软组织缺损；闭合伤急诊手术 6 例，其余 14 例皆为伤 后 24～72 小时手术，术后伤口均未能Ⅰ期愈合。胫骨上端内侧髁钢板外露 15 例，外侧髁钢板外露 8 例。27 例均存在不同大小软组织缺损，最小 2.0cm×1.5cm，最大 15cm×15cm，内固定物外露时间 最短 20 天，最长 7 个月。23 例胫骨上端骨折患者均伴有不同程度局限性创伤性骨髓炎，创面细菌 培养，3 例为阴性，20 例为阳性，其中金黄色葡萄球菌 6 例，大肠杆菌 4 例，其他杂菌 10 例，混合 感染 5 例。其中 5 例细菌培养后敏感的抗生素只有万古霉素和泰能。 治疗方法：彻底扩创，清除炎性坏死组织后，软组织缺损应用比目鱼肌肌瓣＋植皮修复 5 例， 腓肠肌内侧头肌瓣＋植皮 2 例，腓肠肌外侧头肌瓣＋植皮 2 例，腓肠肌内侧头肌皮瓣 9 例，腓肠肌 外侧头肌皮瓣 5 例，膝下截肢后残端软组织缺损用逆行股前外侧皮（肌）瓣修复 4 例。对局部或髓 腔有活动感染者待感染控制稳定后施行扩创＋植骨肌皮瓣转位修复术，其中 15 例给予病灶清除 6 例 自体髂骨植骨、9 例抗生素载体人工骨植骨。9 例胫骨上端骨折患者因局部骨髓炎感染严重，原有内 固定钢板松动失效，故予拆除钢板，更换单臂外固定架固定。 结 果 随访最短 6 个月，最长 4 年。27 例术后伤口Ⅰ期愈合，骨愈合时间最短 3 个月，最长 5 个月， 无骨髓炎复发。三例膝下截肢后残端软组织缺损创面修复后外观满意，安装假肢后功能良好，耐磨。 讨 论 一、膝周软组织缺损的原因 创伤是引起膝周软组织缺损的最常见及直接的原因之一，车祸、压砸伤、机器绞扎、高处坠落 等，可以是开放也可以是闭合性，软组织缺损可以是肢体创伤瞬间即已存在，亦可因严重软组织损 113 伤后期发生坏死或因伤口感染而引起。另外，几乎所有胫骨近端骨折后均会出现小腿的显著肿胀， 尤其是当真皮层出现水泡时，手术时机选择不当，再因钢板内固定后张力下闭合切口，招致切口愈 合不良，嗲开，感染，皮肤坏死范围扩大，经反复扩创，导致软组织缺损，深部组织及内固定物外 露，经久不愈，亦是主要原因之一。 二、软组织缺损的修复 膝部软组织修复其方法选择总体上要比小腿下段及足踝部软组织缺损修复较为容易。多数情况 下，可利用小腿近侧的组织顺行转位即可解决，其中腓肠肌内侧头肌（皮）瓣、腓肠肌外侧头肌（皮） 瓣、比目鱼肌瓣及逆行股前外侧（肌）皮瓣是最为常用可靠的方法，在这个部位很少使用吻合血管 组织瓣移植的方法。至于具体选用哪种方法需要依据软组织缺损的部位，深度，复杂程度，范围大 小和医师个人的经验来决定。我们的经验和体会是：①膝前内侧单纯软组织缺损，清创后面积大于 2 5cm ，选用内后侧邻近筋膜皮瓣转位