上海市胰腺癌根治术临床应用能力技术审核申请书（A表）.doc

上海市胰腺癌根治术临床应用能力技术审核申请书（A表） 一、医疗机构基本情况 医疗机构名称 地址 邮政编码 医疗机构等级 编制床位 张 所有制形式 医疗机构性质 营利性□ 非营利性□ 联系人 手机 项目负责人 手机 近3年本技术行政查处记录 有□ 无□ 相关的技术规范和管理制度 建立□ 未建立□ 二、相关专业科室设置情况 普通外科 科室独立建制 年 开设床位 张 年出院 人次 去年 前年 设有胰腺外科专业 是□ 否 □ 能独立开展胰腺外科和血管外科常规手术 是□ 否 □ 具有全身或局部并发症的综合抢救和处理能力 是□ 否 □ 技术开展前期 准备情况 手术室 手术室设置规范，符合无菌操作条件，达到普通外科（胰腺外科专业）和血管外科手术要求 是□ 否 □ 具有胰腺癌根治术所需的麻醉技术与设备 是□ 否 □ 具有与手术设备相匹配的稳定电源供应 是□ 否 □ 具有自体血回输设备、耗材存放柜及相应的消毒灭菌设备。并有专人负责保管登记，定期进行维护和检修 是□ 否 □ 具有胆道镜及配套器材（包括胆道镜、取石钳、活检钳等）的存放柜，有专人负责保管登记，定期进行维护和检修 是□ 否 □ 具有人造血管及相应材料的存放柜及相应的消毒灭菌设备。并有专人负责保管登记，定期进行维护和检修 是□ 否 □ 具有保证手术器械消毒灭菌的设备，同一器械对1名以上患者进行操作时，每次使用前应保证足够的消毒时间 是□ 否 □ 辅助科室 病理科□ 麻醉科□ 手术室□ 重症监护室□ 内镜室□ 超声科□ 放射科□ 血库□ 病理科 术中冰冻切片□ 细胞病理检测□ 超声科 胆胰及血管系统超声检查 □ 内镜室 腔内超声检查□ 放射科 腹部平片□ 肝胆胰造影□ 术中胆道造影□ CT□ MRI□ 检验科 血常规□ 尿常规□ 血生化 □ 肿瘤标志物□ 微生物检测□ 三、人员基本要求 项目负责人基本情况 姓名 出生年月 职称 获得职称时间 专业 专长 处理并发症能力 工作经历及相关培训进修情况 项目负责人签字： 手术护士 1、取得《护士执业证书》，具有3年以上手术室工作经验，人员相对固定； 2、接受胰腺癌根治术的相关培训，熟练掌握胰腺外科、血管外科手术器械及配套器械的装配、保养和基本故障的排除 名 主要人员情况（含项目负责人） 姓名 职称 执业范围 专业年限 培训时间 培训地点 带教下操作例数 独立操作例数 四、专用设备情况 设备名称 型号及产地 五、申请和审核 申请单位签章 上级主管部门审核意见 科主任签名： 审核意见： 单位公章： 日期： 医疗机构法人签名： 单位公章： 日期： 备注： 一、本市辖区内凡申请胰腺癌技术临床应用的医疗机构，均应填报本表； 二、本申请表填写的内容均为真实信息，必须实事求是； 三、所有填写入表格的医务人员必须是取得执业资格，注册在本单位的在编或正式聘用人员； 四、本申请书一式六份（至少有一份原件），用A4纸打印； 五、电子版申请书及附表一份（刻录成光盘或发至kjpgb@邮箱）； 六、本申请书应附如下资料： 1. 医疗机构执业许可证副本、相关人员执业证书、职称证书、培训证书复印件（加盖公章）； 2. 该技术的相关管理制度和风险防范预案； 3. 卫生行政部门要求的其他相关资料。