专家门诊开诊申请表.doc

专家门诊开诊申请表 科 室 姓 名 工号 职 称 获职称时间 电话 申请类别 □新开 □恢复 □增开 □其他 医师资格证书编码（新开诊填写）： 医师执业证书编码（新开诊填写）： 专业特长： 开设专业名称： 开始时间： 诊位设置地点： 开诊单元：星期 上午；星期 下午；每周共 单元 计划放号数量： （备注：上午≥20个15个 科门诊护长确认诊位签名： 年 月 日 专科主任意见： 年 月 日 科门诊负责人意见： 年 月 日 门诊办公室领导意见： 年 月 日 门诊办公室制表 2013年月