乙类大型医用设备信息登记表.doc

乙类大型医用设备信息登记表 序号 省/自治区/直辖市 市/地/州 医疗机构名称 地址 卫生技术人员数 床位数 年门急诊量 所有制形式 医疗机构等级 医疗机构性质 设备名称 设备型号 机型 生产厂家 购置金额（） 批复时间 出 厂 时 间 配置时间 设备性质 1 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 4 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 5 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填表日期： 盖 章： 填表说明： 1. 序号：请以全省（自治区、直辖市）为单位，依次编号，不要以地/市/州为单位。 2. 医疗机构名称：请按《医疗机构执业许可证》登记的名称规范填写。 3. 卫生技术人员数：包括执业（助理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。 4. 床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。 5. 年门急诊量：以上年度年底门急诊人次数为准。 6. 所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。 7. 医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。 8. 医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。 9. 设备名称：请按设备规范中文名称填写，不得以英文缩写代替。 10. 购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。 11. 资金来源：分为（1）完全财政拨款；（2）部分财政拨款；（3）自有资金；（4）贷款；（5）捐赠；（6）国外贷款；（7）租赁；（8）合作经营；（9）其他等九 种形式。如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。 12. 批复时间：指卫生厅准予新配置或更新乙类大型医用设备批复文件的时间，到月即可。 13. 出厂时间：指具体生产时间，到年即可。 14. 配置时间：请按到货时间填写，到年即可。 15. 设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备。  — 26 — — 1 —