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监督登记号：4 5 0 7 0 0 □□□□ □□□□ 行政区划代码 年 份 流 水 号 建 设 工 程 质 量 安 全 监 督 执 法 登 记 书 建设单位： 工程名称： 监督执法机构： 钦州市建设工程质量安全监督站 为确保建设工程质量和施工安全，根据《建设工程质量管理条例》、《房屋建筑和市政基设施工程质量监督管理规定》和《建设工程安全生产管理条例》的规定，请建设单位持有关资料到钦州市建设工程质量安全监督站办理建设工程质量安全监督执法登记手续。 一、工程概况 工程名称 工程详细地址 地理定位信息 建筑面积（m2） （或工程规模） 工程造价（万元） 设备安装工作量 结构类型 市政工程工作量 层 数 地下 层 地上 层 计划开工日期 计划竣工日期 勘察单位 资质等级 设计单位 资质等级 施工单位 资质等级 监理单位 资质等级 施工图审查机构 资质等级 二、建设单位项目管理机构人员名单 项目职务 姓名 职务 手机号码 法定代表人 项目负责人 现场代表 现场代表 三、施工图审查单位项目管理机构人员名单 项目职务 姓名 职称 注册证书号码 手机号码 法定代表人 项目负责人 四、勘察单位项目管理机构人员名单 项目职务 姓名 职称 资格证书号码 手机号码 法定代表人 项目负责人 项目技术负责人 五、设计单位项目管理机构人员名单 项目职务 姓名 职称 注册证书号码 手机号码 法定代表人 项目负责人 项目技术负责人 结构设计人 六、施工单位项目管理机构人员名单 施工单位 （盖公章确认） 年 月 日 法定代表人 手机号码 主管安全 副 总 手机号码 技术负责人 手机号码 项目职务 姓名 职称 岗位证号 安全生产考核合格证号 年度安全教育培训证号 手机号码 项目建造师 技术负责人 专职安全员 专职安全员 专职安全员 施工员 施工员 施工员 质量检查员 质量检查员 质量检查员 取样员 资料员 材料管理员 工程预算员 七、监理单位项目监理机构人员名单 监理单位 （盖公章确认） 年 月 日 法定代表人 手机号码 技术负责人 手机号码 项目职务 姓名 职称 执业证书号 安全生产考核合格证号 年度安全教育培训证号 手机号码 项目总监 总监代表 土建监理工程师 水电监理工程师 设备安装监理工程师 安全监理工程师 监理员 监理员 见证员 八、建设单位取得施工许可证将送核验复印件。 危险性较大的分部分项工程清单 　 一、基坑支护、降水工程 □开挖深度超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。 二、土方开挖工程 □开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。 三、模板工程及支撑体系 □1、各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。 □2、混凝土模板支撑工程：搭设高度5m及以上；搭设跨度10m及以上；施工总荷载10kN/m2及以上；集中线荷载15kN/m2及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程。 □3、承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。 四、起重吊装及安装拆卸工程 □1、采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起重吊装工程。 □2、采用起重机械进行安装的工程。 □3、起重机械设备自身的安装、拆卸。 五、脚手架工程 □1、搭设高度24m及以上的落地式钢管脚手架工程。 □2、附着式整体和分片提升脚手架工程。 □3、悬挑式脚手架工程。 □4、吊篮脚手架工程。 □5、自制卸料平台、移动操作平台工程。 □6、新型及异型脚手