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福建省建设工程质量检测机构资质申请表 （样表） 机构名称： ×××××× 填报日期： ××× 年××× 月××× 日 福建省建设厅制 填 表 须 知 一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。 二、本表第一至第八部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。 三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 四、申请时需要提供的材料： （一）工商营业执照或者事业单位法人证书、净资产审计报告原件及复印件； （二）与所申请检测资质范围相对应的计量认证证书原件及复印件； （三）检测机构办公、试验场所的房产证明或者租赁合同原件及复印件； （四）主要检测仪器、设备清单及其检定有效期证明和购置票据的复印件； （五）检测机构法定代表人、技术负责人及质量负责人的任职文件、职称证书、身份证、聘任合同和社会保险证明原件及复印件； （六）检测人员的身份证、职称证书、岗位证书、劳动合同和社会保险证明原件及复印件，注册工程师资格证书原件及复印件； （七）检测机构管理制度及质量控制措施文件； （八）需要的其他有关证件、资料。 二、机构基本情况 机构名称 ××××××××× 设立时间 ××× 机构地址 ××××××××××××××××××××× 联系电话 ××××××××× 邮政编码 ×××××× 传 真 ×××××××××××× 电子邮箱 ×××××× 工商营业执照 注册号或事业单位法人证书号 ××××××××××××××× 发证机关 ×××××× 注册资金及 净资产 ×××××× 经济性质 ××× 计量认证 证书号 ××××××××× 发证机关 ×××××× 法定代表人 ××× 职务 ××× 职称 ××× 技术负责人 ××× 职务 ××× 职称 ××× 质量负责人 ××× 职务 ××× 职称 ××× 在编人员总数 ××× 专业技术人员数 ××× 中级职称人数 ××× 高级职称人数 ××× 仪器设备 总台（套）数 ××× 仪器设备固定 资产原值（万元） ××× 试验室面积（m2） ××× 房屋建筑面积（m2） ××× 申请检测范围 ××× 备注 三、法定代表人基本情况 姓名 ××× 性别 ××× 出生年月 ××× 像 片 职务 ××× 职称 ××× 学历 ××× 何时/何校/ 何专业毕业 ××××××××××××××× 检测工作管理资历 ××× 办公电话 ××× 移动电话 ××× 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 ××× ××××××××× ××× ××××××××× ××× ××××××××× ××× ××××××××× 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 四、技术负责人基本情况 姓名 ××× 性别 ××× 出生年月 ××× 像 片 职务 ××× 职称 ××× 学历 ××× 何时/何校/ 何专业毕业 ××××××××××××××× 检测工作管理资历 ××× 办公电话 ××× 移动电话 ××× 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职、 受过何种奖励或处分 ××× ××××××××××××××× ××× ××××××××××××××× ××× ××××××××××××××× 申报材料属实 本人签字： 年 月 日 五、质量负责人基本情况 姓名 ××× 性别 ××× 出生年月 ××× 像 片 职务 ××× 职称 ××× 学历 ××× 何时/何校/ 何专业毕业 ××××××××××××××× 检测工作管理资历 ××× 办公电话 ××× 移动电话 ××× 工 作 简 历 由何年何月 至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 受过何种奖励或处分 ××× ×××××××××××× ××× ×××××××××××× ××× ×××××××××××× ××× ×××××××××××× 申报材料属实 本人签字： 年