表1：事故简要信息报送表（空白表）.docVIP

表1：事故简要信息报送表（空白表） 填报单位：（盖章） 填报人员： 联系电话： 填报时间: 事故编号：（系统自动生成） 发生时间： 发生地点： 事故类型：□高处坠落 □物体打击 □起重伤害 □坍塌 □触电 □机械伤害 □车辆伤害 □中毒和窒息 □火灾和爆炸 □其他类型，具体是： 死亡人数（人）： 重伤人数（人）： 事故简要经过（200字内）： 事故初步原因（200字内）： 工程项目名称： 建设单位名称： 项目负责人： 施工总承包单位名称： 法定代表人： 项目经理： 施工专业承包单位名称： 法定代表人： 项目负责人： 监理单位名称： 法定代表人： 项目总监： 表2：事故调查信息报送表（空白表） 填报单位：（盖章） 填报人员：　 联系电话：　　　　　　 填报时间： 事故编号： 性质认定：□生产安全责任事故 □非生产安全责任事故 住房城乡建设部门在调查组中职责：□组长单位 □副组长单位 □组员单位 □未参加调查组 发生时间：　　　　年　月　日　时　分左右 发生地点：X省X市X区 事故类型：□高处坠落 □物体打击 □起重伤害 □坍塌 □触电 □机械伤害 □车辆伤害 □中毒和窒息 □火灾和爆炸 □其他类型，具体是： 死亡人数（人）：　人 重伤人数（人）：　人 伤亡人员具体信息： 造成直接经济损失（万元）：　　万元 事故发生经过（500字内）： 事故原因分析（500字内）： 工程项目名称： 工程类型：□房屋建筑工程 □市政基础设施工程 是否办理施工许可证：□是 □否 是否办理安全施工备案：□是 □否 具体负责安全监督的部门： 建设单位名称： 项目负责人： 施工总承包单位名称： 资质等级： 资质证书编号： 安全生产许可证编号： 法定代表人： 安全生产考核合格证书编号： 项目经理： 注册建造师注册编号： 安全生产考核合格证书编号： 专职安全生产管理人员： 施工专业承包单位名称： 资质等级： 资质证书编号： 安全生产许可证编号： 法定代表人： 安全生产考核合格证书编号： 项目负责人： 安全生产考核合格证书编号： 专职安全生产管理人员： 施工劳务分包单位名称： 资质等级： 资质证书编号： 安全生产许可证编号： 法定代表人： 安全生产考核合格证书编号： 项目负责人： 安全生产考核合格证书编号： 专职安全生产管理人员： 监理单位名称： 资质等级： 资质证书编号： 法定代表人： 项目总监： 注册监理工程师注册号： 附件：1．事故调查报告 2．政府批复文件 表3：事故处罚信息报送表（空白表） 填报单位：（盖章） 填报人员： 联系电话： 填报时间： 事故编号： 是否对责任企业吊销资质证书或降低资质等级：□是 □否 具体情况： 是否对责任企业吊销或暂扣安全生产许可证：□是 □否 具体情况： 是否对责任企业责令停业整顿：□是 □否 具体情况： 是否对责任企业罚款：□是 □否 具体情况： 是否对责任企业实施其他处罚：□是 □否 具体情况： 是否对责任人员吊销执业资格注册证书或责令停止执业：□是 □否 具体情况： 是否对责任人员吊销或暂扣安全生产考核合格证书：□是 □否 具体情况： 是否对责任人员罚款：□是 □否 具体情况： 是否对责任人员实施其他处罚：□是 □否 具体情况： 是否建议住房城乡建设部或省级住房城乡建设部门对责任企业或责任人员实施处罚： □是 □否 具体处罚建议： 附件：1．本地区住房城乡建设部门对责任企业或责任人员的处罚文件 2．建议住房城乡建设部或省级住房城乡建设部门对责任企业或责任人员实施处 罚的文件 附填表说明（示例表）： 表1：事故简要信息报送表（示例表） 填报单位：（盖章）X住房和城乡建设局 填报人员：张三