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附表 兰州大学网络教育学院 学 历 证 明 书 补 办 申 请 表 姓 名 性 别 学 号 原毕业证书照片同版的2寸照片 专 业 学 制 培养层次 学习中心名称 入学时间 毕业时间 身份证号码 证书编号 申请理由 申请人： 年 月 日 学习中心意见 负责人签字（公章）： 年 月 日 学院审核意见 负责人签字（公章）： 年 月 日