儿童小脑肿瘤显微手术切除技术探讨.pdfVIP

鞍隔逐渐缓慢地下降至鞍内。如过早陷入会妨碍肿瘤的切除。如果发生这种情况，可取小棉片将下降的鞍 隔重新顶到鞍上再继续切除肿瘤。如果鞍隔菲薄，该操作容易导致鞍隔破裂出现脑脊液漏，一旦发生脑脊 液漏可取大腿内侧少许皮下脂肪行鞍内填塞、生物胶封合和鞍底重建。本组3例术中出现鞍隔破裂脑脊液 漏，采取该办法术后未发生脑脊液鼻漏。遇到肿瘤质地较韧时切除肿瘤会有困难，一定要在直视下分块切 除肿瘤，盲目采用圈刮有时会损伤血管神经。如果切除肿瘤后鞍隔下降仍不满意，可采用鼓气增加颅内压 使鞍隔降至鞍内，试图将圈型刮匙伸到鞍上刮除肿瘤是危险的。切除向鞍上及两侧海绵窦方向生长的肿瘤 要适可而止，适当终止手术有时是明智的选择。对手术难以切除的肿瘤术后可采用r刀、放疗或药物治疗， 因垂体瘤是良性肿瘤，对放疗和药物都有效，不能全切的，放疗和药物治疗可作为手术治疗的补充。有时 因为肿瘤较大，切除肿瘤后瘤腔渗血会很多，经反复止血仍渗血者，可采用“Folley尿管”的水囊置入鞍内 注水扩张，起到压迫和引流作用。本组2例采用本办法取得明显效果，术后未发生明显的鞍内血肿。 儿童小脑肿瘤显微手术切除技术探讨 浙江大学医学院附属儿童医院 王宁沈志鹏林超徐城炎 儿童脑瘤中，小脑肿瘤占50％．600／0。随着显微外科技术在神经外科手术中的广泛应用，小脑肿瘤的全 切除，取得良好效果，报告如下。 l临床资料 1．1 月，平均6月。 1．2临床表现首发症状为胃纳不佳的20例，恶心呕吐21例，行走不稳4例，头晕5例。查体视乳头水 肿17例，Romberg征阳性4例，共济失调7例，眼震4例，颈抵抗6例。 1．3影像学检查所有病例均行MRJ检查，2l例同时行CT检查。小脑蚓部肿瘤18例，脑室肿瘤4例， 半球肿瘤2例。 1．4肿瘤性质星形细胞瘤11例，其中毛细胞型星形细胞瘤6例。髓母细胞瘤6例。胚胎性肿瘤3例。室 管膜瘤3例，血管母细胞瘤l例，胚胎发育不良性神经上皮瘤l例。 1．5手术方法全部采用显微手术治疗，术中采用Mayfeild头架，德国LeicaMS．II型手术显微镜。气管 插管全麻。中线区肿瘤采用枕下后正中切口，半球肿瘤采用旁正中切口。5例合并严重颅高压的病例先行脑 室腹腔分流。开颅前开颅切开硬膜后，打开脑池放脑脊液减压，使脑组织自然回缩，从小脑延髓裂暴露肿 瘤，镜下保护正常脑组织，和重要血管，辨别肿瘤边界，特别是和脑干粘连的情况。分块切除肿瘤。如肿 瘤为囊性，则先部分释放囊液后全切肿瘤。肿瘤与脑干粘连的部分，则尽量削薄肿瘤并予以小片残留，不 要勉强追求镜下全切。 2结果 本组25例中镜下全切除2l例，4例保留小片累及脑干残留近全切除。术后未出现神经功能损害加重，术 后行放疗6例。随访2年．2月。1例髓母细胞瘤死亡。5例复发。 ·180· 3讨论 显微操作在小脑肿瘤切除中起着至关重要的作用。围绕显微手术，头架、显微牵开器的应用需充分注 意儿童特点。当然如果术中损伤脑干或止血不仔细，会直接影响疗效。 3．1 头架、显微牵开器使用和开颅操作儿童颅骨人字缝和枕骨静脉孔极易大量出血。用电极电凝 和骨蜡配合能良好止血。儿童枕窦极为发达，年龄越小，打开枕窦时的相对出血越大，相应增加了手术风 险。所以此步骤也是儿童小脑肿瘤切除手术中最大的出血因素。在成人手术中广泛采用的“Y”形硬膜切口 在儿童，特别是幼儿的手术中不仅无用，而且危险，会导致大出血。采用“H”形硬膜切口可以有效控制此 步骤的出血并达到良好的暴露。头架在一周岁以内的儿童手术中会遇到肿瘤切除后颅腔缩小引起的颅骨钉 滑脱，有时滑脱的锋利颅骨钉会划伤头皮。18月龄以上的患儿可选用成人型颅骨钉。显微牵开器在手术进 行过程中需根据手术进程调整脑牵拉方向，达到最小损伤最佳暴露。 3．2肿瘤显微操作要点l、从浅入深游离肿瘤，并分块切除。2、保护肿瘤周边重要血管，特别是小 脑后下动脉的第四脑室内折返袢支。大多数中线区小脑肿瘤，此袢支都会有供血参与，有时会紧贴肿瘤表 面，似乎成为肿瘤包膜成分。需仔细区分，并游离保护。3、双极电凝在第四脑室壁和脑干区域操作时需及 时调节输出功率，和反复滴水才能实现有效脑保护。4、术前合并有脑积水的肿瘤，术中脑脊液的良好释放 能够在相当大程度上避免脑室的引流手术。5、室管膜瘤会通过正中孔和侧孔呈舌状进入椎管，一般无需打 开颈椎，可以在肿瘤切除的最后用吸引器吸出压迫颈髓的肿瘤。6、术