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Practice —13l一 onForensicand Symposium Theory 听力损伤的法医临床学鉴定探讨 李春晓 张运阁 管国富 (常州市德安医院司法鉴定所，江苏常州 213003) 【摘要】外伤造成的听力障碍在法医临床鉴定实践中较为常见，同时也是公认的法医临床学鉴定难点问题之一。近年来， 相关学者试图通过听力的主、客观相关检查来为听力损伤程度的法医学鉴定提供参考依据，进一步完善相关措施，以致 增强鉴定意见的科学性、客观性和公信力。 【关键词】法医临床学；听力障碍；纯音气导测听；声导抗测听；听性脑干诱发电位；40Hz听觉相关电位 在法医学活体损伤鉴定中，外伤造成的听力障碍在法医临床鉴定实践中较为常见。且是公认的法医临床 学鉴定的难点问题之一，也是许多司法鉴定人感到颇为棘手的一类鉴定事项。由于部分被鉴定人受经济或其 它利益的驱使，常有夸大耳聋的程度甚至伪聋，鉴定结论是否客观正确直接关系着双方的切身利益，因此准 确判断听力损伤的程度与外伤的因果关系，具有重要的现实意义。 1 听力障碍常用的主、客观检查 1．1纯音气导测听 纯音气导测听是了解听敏度的基本方法，国家以及省级鉴定标准中均以纯音测听的气导听力损失作为伤 情鉴定的根据。因此，客观测听技术虽已广泛用于法医临床鉴定，但纯音测听仍然不可替代。是直接对听力 损失进行定量诊断的唯一手段。根据伤者在测试中的行为反应和两次测试结果是否存在明显差异，初步判断 出是否夸大聋或伪聋，通过反复检查和心理暗示，便可获得真实的纯音听阈。纯音听阈可以反映受试者不同 频率的听敏度，然而终究是一种主观测听法，其结果受被检者主观意识的影响和检测者技术水平的制约，此 时单纯依靠主观纯音测听常不能获得真实听阈。I临床上对于无法主观配合测听的患者往往法进行了大量的研 究工作以便评价纯音听阈的真实性或找出主观上不愿配合受试者的真实听阈。 1．2声导抗测听 声导抗测听是一种利用生理物理方法检查测试中耳传音系统和脑干听觉通路功能的客观测听方法，包括 静态声导抗、鼓室(声导抗)测试、声反射测试、咽鼓管功能等，在临床上主要用来诊断各种传音性、感音 性聋及脑干病患，具有定位诊断的价值。声导抗是一种客观测听法，通过分析鼓室功能曲线可以了解到中耳、 咽鼓管有无器质性病变。测试蹬骨肌反射阈可鉴别出部分伪聋及夸大聋，如蹬骨肌反射阈低于听阈时，所测 到的听阈即为夸大的听阈。声导抗测试中的声反射阈对听阈的判定有一定的作用，声反射阈在正常听力和极 重度听力损失两种情况下与纯音听阈的符合率很高这对伪聋的鉴别有很大意义。但在测试耳有中耳病变时， 声反射消失则对听阈无参考价值。 1．3昕性脑干诱发电位 听性脑干诱发电位(ABR)目前主要被广泛应用于客观检查听神经和脑干功能障碍。尤其在伪聋鉴别诊断 中起着重要的作用。它是用短声刺激感觉器官或传入神经引起中枢神经系统的电位活动，短声的ABR反应 研究认为ABR．V波反应阈值与纯音听阈相差IO．15dB，否则表明伤者的纯音听阈存在不客观的成分在内。由 准确反应，从而影响法医学听力损伤鉴定结论的准确性。 一132一 訇亭毒—■定理论与实毁研讨叠畸仑文集 1．4 40Hz听觉相关电位 的一组电位(当扫描时间为lOOms时)，主要用于对听阈阈值的客观评定，具有频率选择性，其反应阈值非 常接近实际纯音阈水平，尤其是对2000Hz以下频率的阈值确定更有价值，且具有频率特征，可以比较准确地 补了ABR无法反映的低频听力状况的不足。 2外伤与听力障碍的因果关系 2．1外伤与听力障碍因果关系鉴定的注意事项 听力障碍与损伤之间是否存在因果关系是法医学鉴定的重点，也是容易发生争执的焦点所在。因此，在鉴 定时应特别注意：(1)要寻找到导致听力障碍的器质性病变部位，并且运用各种手段证明是损伤所致，如外 伤性鼓膜穿孔、听骨链脱位、颅底骨折、迷路震荡等；(2)损伤的部位应与其症状和体征相吻合，符合其损 伤后的临床表现特点；(3)听力障碍程度与损伤程度相一致，而且主客观听力检测相互支持；(4)从受伤到 好转或治愈，应符合外伤性临床转归过程的特点；(5)要排除可能导致听力下降的其他因素，如年龄、药物、 先天性疾病或后天性疾病等。