环枢椎脱位.docVIP

关于环枢椎脱位问题，临床一直存在争论。争论的焦点主要集中在“齿突与侧块左右距离不等”是否为脱位上。以陈学仁、张仁元等教授为代表的观点把齿突与侧块间隙左右不对称作为寰枢侧方脱位的主要诊断标准。此观点似乎是现在诊断标准上的主流声音，甚至在主流的教科书及著作中（如人民卫生出版社出版的全国高校影像专业本科统编教材）。另一个持不同观点的流派认为，正常人群中齿突与侧块间隙左右不对称非常常见，不能作为诊断脱位、半脱位的标准。这一观点的代表人物为广东佛山市中医院的何灿熙主任。这种观点虽然有点曲高和寡，但却有强有力的科学实验和证据验证，应引起广大放射及骨科的医生们思考和借鉴。在本人的日常工作中，发现第二种观点可能更接近真理的一面，同时也碰到多个因为齿突与侧块左右距离不等”而诊断为环枢椎半脱位从而接受了手术的病人，深感向同志们阐述第二种观点的责任和必要性。 正常解剖证据：颈－环－枢段诸结构的关系，特别是齿突与环椎侧块的关系以及环枢关节左右对称关系并非严格恒定不变。1、齿突与侧块关系通过80例正常人研究，有74％是不对称的，齿突偏移差别可达5mm。如头颈部有轻微旋转，偏移率更高，可达78.9％。齿突偏心生长变异以及局部颈肌张力不平衡都会强化这个现象。通过长期临床实践也证明这论点的正确。 在正常的枢椎中，齿状突不一定位于中  正常人，间距不对称 另一例CT 环枢序列关系 正位片环枢椎侧缘关系有三种表现：a.顺列者约占25％。b.一侧或二侧呈阶梯状者占66％。c.一侧呈阶梯，另一侧成反阶梯即环椎微向一侧滑移约占9％，突出不超过1.5mm，在轻度旋转情况下出现率可达17.5%，突出可达2.5mm。这种表现不要误为侧脱位。 环枢椎关节间隙通常二侧关节间隙平行对称，宽约3mm，但约16％是不对称的，如果轻度旋转，左右宽窄不对称可高达73％。但一般不会出现关节间隙消失重叠，此现象见于环椎前脱位。 环枢椎旋转问题 头颈部旋转很常见，旋转可使局部关系改观，对此现象我们要有个正确认识，否则会作出错误判断。 寰枢关节旋转局部关系变化示意图A 寰椎向左旋转：齿突偏移，寰椎右侧块变宽，左侧变窄；寰枢关节间隙左右不对称。B 寰椎处在正中位，枢椎向右旋转：齿突偏移；枢椎上关节面右侧变窄，左侧变宽；寰 枢关节间隙左右不对称；寰椎向右滑移；枢椎棘突偏左。C 寰枢关节（侧位观）略向后下倾斜（上）。寰椎侧块向前移，寰枢关节间隙投影变宽（中）。寰椎侧块向后移，间隙投影变（下）。 正常居中状态下 正常居中状态下 同一人增加一侧颈肌张力后 头旋转后，同样出现齿状突偏移 转旋可出现并强化下列改变（见示意图[color=purple]）：齿突与环椎侧块左右不对称；环枢关节间隙左右宽窄不一；环椎向一侧轻度滑移；环椎侧块二侧宽度不一；枢椎棘突偏向一侧或下颌骨颏部偏向一侧。　　 旋转通常是生理性或技术性的，病理情况下也可发生，但要结合其他改变才能判明其意义。 枕环枢侧位上的关系 侧位环椎前弓与齿突间距离（环齿间距）相当恒定，成人正常很少超过2.5mm，若超过3mm，儿童超过4mm可视为脱位。 侧位枕环关系因结构重叠很难观察，通常也不被注意以致一些病变被遗漏。用划线方法来观察枕环枢关系较易明确。在标准侧位片上，顺着枕骨基底自然弧度经枕骨髁前缘起始部向下引伸，恰好经过齿突前缘，构成一条连续的弧线，笔者称“枕底——齿突线”（见示意图）。此线可作为观察枕环枢侧位关系标志，尤其是判断枕环脱位有价值。 环枢椎半脱位的诊断1.单纯环枢关节半脱位 此种因横韧带及附属韧带损伤所致，多为前脱。诊断上最准确而且有效易行的办法是测量侧位环齿间距，成人超过3mm，儿童超过4mm则为脱位。其他测量办法，既繁琐又不准确，无多大价值。环枢平面移位约有10mm的安全空间，（Steel1/3规则），超越此限会压迫脊髓。　　　在正位开口片，因环椎向前下移，出现环枢关节间隙消失并骑叠 环枢关节侧脱位的诊断，上面已提及最常犯的错误是把正常的齿突偏移和环枢关节左右欠对称视为脱位，日常工作中，由于认识和经验不足把正常的现象误作脱位处理甚至行环枢融合术并非少见。 侧脱位的诊断只有根据环枢侧缘序列关系。环椎向一侧移位超过3mm才有诊断意义。 必须注意侧位环齿间距大小及齿突的完整性，因为侧脱位只有在枢椎齿突骨折或环椎有前脱位的情况下才容易发生（即为双向性脱位）。由于齿突与环椎侧块互相制约而且空间有限，单纯侧脱位的实际可能性很少。 环枢旋转性半脱位 可以是单侧脱位，另一侧作轴心旋转，也可两侧同时脱位、旋转。脱位和旋转都可使椎管面积缩小，对脊髓造成威胁。　　　诊断依据是侧位环齿间距增宽，同时有旋转现象（见上述），在正位开口片还可见因环椎向前脱位而出现环椎侧块