医院医疗保障基金使用内部管理制度.docx

医院医疗保障基金使用内部管理制度 PAGE 12 PAGE 医院医疗保障基金使用内部管理制度 各科室： 为进一步加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，保证参保人的利益，维持医院可持续发展，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》要求，制定医疗保障基金使用内部管理制度，请各科室、分院遵照执行。 一、组织领导 为切实确保医疗保障基金内部管理制度的落实，成立医疗保障基金使用监督管理领导小组，组成人员如下： 组长：*** 副组长：*** 成员：*** *** *** 领导小组下设办公室、执纪督查组、业务督查指导组、物价收费督查指导组 办公室 主任：*** 成员：*** 职责：对全院医疗保障基金使用进行全面监督管理，定期督查各科室医保基金使用情况 执纪监督组 组长：*** 成员：*** 职责：1、对涉嫌骗取医保基金投诉案件的调查核实并移交有关部门处理。 2、对全院医保基金使用的违规行为进行执纪问责，对违规行为的当事人及主要负责人进行约谈、责令整改及处罚。 业务督查指导组 组长：*** 成员：*** 职责：对全院的医疗、护理质量进行全面督导 物价收费督查指导组 组长：*** 成员：*** 职责：负责各临床、医技科室物价记账及药品、耗材进销存督查管理。 二、相关科室监督管理职能 （一）质控科、医教科 1、对临床科室进行全面病历质量管理 2、对全院合理检查、合理用药、合理施治、住院病人出入院指征进行全面监督管理，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得提供其他不必要的医药服务。不得伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明。不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药 3、执行临床路径管理 （二）、财务科 1、严格执行财务会计管理制度，按规定保管财务账目、会计凭证。严禁伪造会计凭证、电子信息等资料。不得提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费。 2、严格执行医疗保障部门制定的医疗服务价格政策，对全院的物价收费进行监管。 3、监督全院各科室住院病人每日清单发放。 4、向社会公示药品、耗材、医疗服务价格并及时更新。 （三）、药剂科 1、购入药品及耗材，严格按招投标管理及集中采购有关规定执行，优先使用集中采购中选的药品和耗材。 2、建立真实完整的药品、耗材购进记录，建立相应购销存台账，并保存进货、销售、盘底凭证，进销存数据与HIS系统相符。药品购进记录须注明药品的通用名称、生产厂商（中药材标明产地）、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期 3、严禁串换药品。 4、按照要求做好医保药品配备。 5、在医院收费系统中对药品的自付比例进行标注，维护好药品本位码。 （四）、设备科 1、购入耗材，应严格按招投标管理及集中采购有关规定执行，优先使用集中采购中选的耗材。 2、应建有真实完整的耗材购进记录，建立相应购销存台账，并留存进货、销售、盘底凭证，并与HIS系统相符。耗材购进记录须注明名称、生产厂商（标明产地）、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期，做好信息编码工作。不得串换医用耗材。 （五）、人事科 1、及时向医疗保障局报送人事异动及参保缴费。 2、在国家医疗保障局医疗保障信息业务编码标准数据动态维护平台对全院医保医生和医保护士信息进行及时维护、上传、更新。 3、按文件规定按月考核到位。 （六）、医保科 1、对全院医保基金的使用进行全面监管，定期公布医保基金使用情况。 2、做好全院医保政策宣教工作。 3、做好三个目录的匹配工作。 4、按医保服务协议进行及时结算。 5、按照规定提供医疗保障基金使用管理所需信息。 6、每天及时上传医保数据。 三、医保内部管理制度 1、医疗保障服务要求 为参保患者就医提供方便，设立医保窗口、公布咨询电话、设置医保意见举报箱、在病房公布医保监督电话；建立医保政策宣传栏，及时宣传医疗保险最新政策、就医结算流程及医疗服务内容。 2、严格把握入院指征 入院诊断应有充足的依据（包括化验检查结果、影像检查结果），严禁收治无入院指征的参保患者。 下列情形属于无指征收治患者住院: （1）病情简单诊断明确，可口服药治疗为主的，如慢性胃炎、慢性盆腔炎、慢性咽炎等； （2）可在门诊进行的简单手术，如小的体表肿块、单纯包茎、术后拔管、口腔门诊治疗等； （3）病情稳定的慢性疼痛，如对日常生活影响较小的颈肩腰腿痛、关节痛等； （4）病情稳定的肿瘤患者，可口服药治疗为主，收住院后