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定点零售药店年审资料目录表 单位名称（章）： 序号 资料名称 单位提供情况 审核情况 1 《年审表》 2 药品经营许可证 3 营业执照 4 药品经营质量管理规范认证证书（GSP） 5 社会保险登记证 6 所有从业人员缴纳社会保险凭证 7 工作人员劳动合同 8 工作人员有效期内的健康证明 9 药师资格证、注册证 （其中执业药师须注册在本药店） 10 营业人员有效期内的上岗证 11 零售药店所处地理方位图、平面布局图 12 业务用房产权或租赁证明 13 法人代表身份证 14 医疗保险服务协议 注：1、以上材料须提供原件和复印件； 2、单位提供情况只需在已提供资料的相应栏内打“√”。 连云港市职工基本医疗保险定点零售药店 年 审 表 零售药店名称 年 审 时 间 连云港市人力资源和社会保障局 填 表 说 明 一、本表可在“连云港市人力资源和社会保障网”上下载后用A4纸XXXX年XX月XX日定点服务范围A4纸定点服务范围 序号 姓 名 性别 年龄 职 务 人员性质 是否参加社会保险 个人社保编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 注：1.“人员性质”填写：在职、退休返聘、其他。“个人社保编号”填写从业人员个人社保编号；2.如人员数量超过本表，可按本表格式另附花名册，并在本页注明“其余见附表”；3.如从业人员异地参加社会保险或未参加社会保险需写明原因，并附相应的证明材料。 行政部门表彰或处罚情况 人社部门 □； 药监 □； 物价 □； 其他 □ 行政部门表彰 或处 罚的 主要 事由 定点零售药店 负责人签字 本人确认本单位提交的定点零售药店资格年审表中所填内容及附件属实。 法定代表人： 单位公章： 日期： 年 月 日 市人力资源 和社会保障 行政部门意见 经办人： 日期： 年 月 日 - 4 -