新生儿肠外营养相关性胆汁淤积的研究进展.pdfVIP

2011全国新生儿学术研讨会2011加6武汉 新生儿肠外营养相关性胆汁淤积的研究进展 夏世文 湖北省妇幼保健院新生儿科430070 自1968年Dudrick等【lJ首先报道应用肠道外营养可明显改善患儿的营养和预后以来，胃肠外营 养(parenteralntmrifion，P№已越来越普遍应用于急重症或严重胃肠道疾病的患儿。目前，PN是危 重症新生儿，尤其早产儿营养支持必不可少的治疗方法之一。1971年Peden掣2】报道了l例接受全 胃肠外营养(total parenteralnutrition,TPN)治疗的早产儿，出现了肝脏肿大和肝功能损害，尸检时 发现其肝内胆汁淤积、胆管扩张及早期肝硬化表现，早产儿胃肠外营养相关性胆汁淤积(parenteral nutritionassociated 切病因和临床诊断的认识尚无法统一，而对其认识的不足又阻碍了防治策略的实施。 一、诊断和临床特点 早产儿刚AC是指持续接受PN超过14d的早产儿，临床出现黄疸、肝脾肿大和(或)大便颜 色变浅等症状，肝功能显示天冬氨酸转移酶、丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶、卜谷氨酰转肽酶升高， 病毒感染、代谢异常、消化道畸形等导致的胆汁淤积。严重PNAC可引起胆汁淤积性肝硬化，甚 bile 至肝功能衰竭Mj。总胆汁酸(toatalacid,，IBA)是肝脏分泌到胆汁中最多的有机酸，胆汁中含 量可达69％，血清中胆汁酸仅为微量。当肝内炎症、肝细胞变性坏死时，肝脏对TBA的代谢功能下 降，血清中TBA升高。研究表明，TBA较转氨酶升高更早，在PNAC早期即升高，并且与组织学 改变相关，对诊断胆汁淤积有较高的灵敏度和特异度，可作为肝细胞实质性损伤的一种监测指标 [6-7]。 =、病因 早产儿PNAC是一种多因素的并发症，与胎龄、体重、PN持续时间、肠内喂养开始时间等明 显相关，也与早期感染(如败血症、导管相关性感染、坏死性小肠结肠炎)及肠道手术等基础疾病 密切相判蝴。 32～36周为5．3％，36 Pereira等r7】研究显示，胎龄32周的早产儿PNAC发生率为13．7％， 周为1．4％，由此可见，PNAC的发生率与胎龄相关，胎龄越小，发生率越高；在接受PN两周后 的早产儿中。出生体重1000～2000 g者约有15％发生PNAC，而出生体重1000g者则约有半数发生 PNAC：应用PN的时间越长，胆汁淤积的发病越高【loJ，接受2月以上的胃肠外营养，PNAC的发 生率可达50％，早产儿接受3个月以上胃肠外营养，其终末肝病的发生率高达90％。Blau等【Il】研 究提出，在严格执行PN操作、控制PN液量和配比的前提下，如PN时间达到2周以上，仍有23．4％ 主要原因在于基础疾病、进行PN的方法不同以及所采用的诊断标准不同等。 三、发溯 尚未完全明确，可能与以下因素有关。 1．禁食：接受PN的患儿不能耐受经口喂养，缺乏有效肠道刺激，肠道黏膜萎缩、形态破坏， 屏障功能减退：各种胃肠激素及胆囊收缩素分泌减少，致胆囊收缩力下降，胆汁酸的肠肝循环减慢， 从而引起胆汁淤积；胃肠道激素水平降低还可造成肠淤积，继发肠腔内菌群失调、细菌移位，导致 内毒素血症，介导多种炎症介质和细胞因子的合成，使肝细胞及肝胆管受损，亦引起胆汁淤积【12】： 此外，由于患儿禁食可引起胆盐池减少，使胆汁流动减少而致胆汁淤积【I川。 2．脂质过氧化损害：Sokol等u4J认为PN溶液中的复合维生素受到光照影响是导致过氧化物产 生的主要原因。新生儿的PN溶液含有更高比例的复合维生素，点滴时速度更慢，更易产生过氧化 物。而且新生儿，尤其是早产儿，由于体内的抗氧化酶和抗氧化物的活性和含量不足，更易受到氧 自由基的损害，引起脂质过氧化损伤，对肝脏组织造成更明显的损害。 2011全国新生儿学术研讨会2011-06武汉 3．胆汁酸再循环障碍：由于早产几的肝脏转运和胆酸代谢功能均不完善，肝脏摄取、合成胆盐 的能力及胆红素的肝肠循环障碍，胆汁在肠道停留时间延长，使肠道细菌作用下的石胆酸形成(毒 性胆盐)增多，并重吸收到肝脏，对肝细胞产生毒性作用[t51。近年有研究发现，对于胆