义乌市基本医疗保险慢性病种待遇核准表.doc

义乌市基本医疗保险慢性病种待遇核准表 核准编号：NO. 基本 情况 申请人姓名 性别 年龄 身份证号码 住址 参保险种 申请人或申请代理人签名 联系电话 （以上内容由申请人或代理人填写） 疾病 情况 申请慢性病种名称 并发症 确诊医疗机构名称 申请时间 确诊 依据 简要病史： 体格检查： 辅助检查： 病理检查： 医疗机构初审情况 核准专家意见 专家签名： 日期： 医院医保 办意见： （盖 章） 经办人员签名： （以上内容由指定医疗机构慢性病种初审专家填写） 医保经办机构核准情况 申请人医保待遇类别 重点审批资 料 门诊病历号（住院号）： 特殊检查（治疗）单号： 病理检查报告单号： 医 保 处核 准 核准意见： 医 保 处 复 核 复核意见： （盖 章） 注： 1、申请核准时请携带相关病历、检验检查报告、申请人及代理人身份证等相关材料。 2、此表适用慢性肺源性心脏病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；高血压病伴并发症；糖尿病伴并发症；慢性活动性乙型肝炎；类风湿性关节炎；脑血管意外；肝硬化失代偿期；帕金森病；重症肌无力；慢性丙型病毒性肝炎；耐多药肺结核；慢性阻塞性肺疾病；慢性肾衰竭；干燥综合征等慢性病种的核准。