义乌市基本医疗保险慢性病种核准携带资料.doc

义乌市基本医疗保险慢性病种核准携带资料 序号 病 种 类 型 携 带 资 料 1 慢性肺源性心脏病 专家初审审批表、门诊病历或出院记录、胸片或胸部CT检查、超声心动图 2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 专家初审审批表、门诊病历或出院记录、心电图、超声心动图、冠脉CTA（64排及以上）检查、冠脉造影、冠脉搭桥手术记录单 3 高血压病伴心、脑、肾并发症之一 专家初审审批表、门诊病历或出院记录、动态血压或血压监测记录、超声心动图、肾功能（≥3次）及尿常规（≥3次）、头颅CT或MRI检查 4 糖尿病合并心、肾、眼、周围神经并发症之一 专家初审审批表、门诊病历或出院记录、门诊血糖测定（空腹≥3次、餐后≥3次）或住院血糖测量记录、超声心动图、肾功能（三次及以上）及尿常规（三次及以上）检查、眼底镜检查或眼底照相、肌电图检查 5 慢性活动性乙型肝炎 专家初审审批表、门诊病历或出院记录、肝脏影像学检查、肝功能（≥3次）、乙肝三系、HBV-DNA 6 类风湿性关节炎 专家初审审批表、门诊病历或出院记录、类风湿因子、血沉、关节X线检查、类风湿结节病理检查 7 脑血管意外（腔隙性脑梗死除外） 专家初审审批表、门诊病历或出院记录、脑部影像学检查 8 肝硬化失代偿期 专家初审审批表、门诊病历或出院记录、肝脏影像学检查、肝功能（≥3次）、腹水检查、食管吞钡X线检查、胃镜、肝穿刺活检、腹腔镜检查 9 重症肌无力 专家初审审批表、门诊病历或出院记录、胸部CT或MRI检查、肌电图检查 10 帕金森病 专家初审审批表、门诊病历或出院记录 11 慢性阻塞性肺疾病（Ⅲ级及以上） 专家初审审批表、门诊病历或出院记录、胸片或胸部CT检查、肺功能检查 12 慢性丙型病毒性肝炎 专家初审审批表、门诊病历或出院记录、肝脏影像学检查、肝功能（≥3次）、抗HCV抗体、HCV-RNA 13 耐多药肺结核 专家初审审批表、门诊病历或出院记录、痰涂片或支气管镜找抗酸杆菌、PPD试验、结核菌培养及药物敏感性试验、胸部影像学检查 14 慢性肾衰竭（肾衰竭期） 专家初审审批表、门诊病历或出院记录、肾脏影像学检查、肾功能（≥3次）、尿常规（≥3次） 15 干燥综合征（有肺、肾、血液系统病变） 专家初审审批表、门诊病历或出院记录、下唇腺病理检查、涎腺功能检查、免疫学检查（抗SSA、抗SSB等）、胸部影像学检查、尿常规（≥3次）、肾功能（≥3次）、血常规（≥3次） 注：1、复印件加盖医院公章。 2、城乡居民基本医疗保险参保人员携带相关资料（不含专家初审审批表）向户籍所在地镇街中心卫生院申请。