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心动过速的诊断与鉴别诊断 邵逸夫医院心内科 杨莹 诊断 宽QRS波心动过速 QRS时间＞120ms，频率＞ 100次/min 窄QRS波心动过速 QRS时间≤120ms，频率＞ 100次/min 宽QRS波心动过速鉴别诊断 主要见于 1.室速—80% 2.室上速经旁路前传，伴束支传导阻滞或室内差异传导—15% 3.房颤或房扑经旁路前传，伴束支传导阻滞或室内差异传导—＜5% 4.其他，如药物影响等 宽QRS心动过速临床线索 病史 倾向SVT的病史 -病史多年，反复发作 -突发突止，特点稳定 倾向VT的病史 -合并有器质性心脏病如DCM，MI，CHF -有黑曚、晕厥等病史或猝死家族史 宽QRS心动过速临床线索 体格检查 提示VT的体征（房室分离） -节律齐，S1强弱不等，颈静脉搏动强弱不等 -颈静脉与动脉搏动不一致，血压每搏不一致 -颈静脉出现“大炮A波”，S1出现大炮音 宽QRS心动过速临床线索 心电监护下物理方法刺激迷走神经：心动过速突然终止→SVT？ 显示F波或f波：房扑或房颤 心电图传统诊断标准 QRS电轴 QRS时限 QRS形态 QRS主波方向 房室分离 心室夺获或室性融合波 节律 心电图传统诊断标准 QRS电轴：显著左偏（-30°）或极度右偏（90→180°），提示VT 心电图传统诊断标准 QRS时限：QRS﹥140ms，或呈LBBB﹥160ms，提示VT 心电图传统诊断标准 QRS形态：若呈RBBB -呈单向或双向波（qR，RS），或左兔耳朵征，提示VT -三相波（rsR’），提示SVT 心电图传统诊断标准 QRS主波方向：胸导联主波同时向上或向下，提示VT 心电图传统诊断标准 节律 绝对规整-SVT 绝对不整-房颤 轻微不整-VT 房室分离 室性融合波 宽QRS波心动过速鉴别诊断 简史 1.Wellens 1978和kindwall 1988方案 2.Brugada方案 1991-简化了，但仍比较复杂 3.Vereckei方案 2007-比较简单，准确率提高 4. Vereckei方案 2008-新AVR导联方案 宽QRS波心动过速鉴别诊断 Brugada四步法 Brugada四步法 第二步：任一胸导联RS间距（R波的起点至S波波谷）﹥100ms者，判为室速，否则进入下一步。 Brugada四步法 第三步：有无房室分离，有房室分离者为室速，否则进入下一步。 Brugada四步法 第四步 V1，V6导联QRS形态具备以下特征，支持室速 -如呈RBBB，V1呈R，QR，RS型，或前耳较大的左兔耳征；同时V6呈QS、QR或RS型，但R/S﹤1 -如呈LBBB，V1或V2的R波时间﹥30ms，或S波前支顿挫，RS间期﹥60ms；同时V6呈QR，QS型 改良Brugada四步法 新四步法（Vereckei四步法） Vi/Vt:同导联一双相或多相QRS波群的起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压变化之比 新四步法（Vereckei四步法） 第一步 未见房室分离，故进入第二步，AVR标准，可见AVR导联起始波形为R波，判断为VT 新四步法（Vereckei四步法） 未见房室分离，AVR起始也未见R波，进入第三步，QRS波形不符合束支或分支阻滞表现，故第三步判断为VT Vi/Vt比值 定义：宽QRS波心动过速时，心室初始(正计40ms)与终末(倒计40ms)除极速度之比称Vi/Vt比值。 方法：①测量的导联：常选择QRS波群呈双向或多向波的胸前导联(单个或多个)测量Vi和Vt值，多选V3、V5，其次为V2；②确定基线或基点：宽QRS心动过速发作时，有基线时，先确定基线，无基线时，需确定QRS波的起始点为基点，沿基线或基点做一水平线；③Vi值：测量时在QRS波群起始后40ms的时间点做垂直线，其与QRS波交点之间的幅度值(mV)为Vi值；④Vt值：测量时在QRS波群终点倒计40ms的时间点做垂直线．其与QRS波交点之问的幅度值(mV)为Vt值：⑤Vi／Vt比值：用Vi与Vt的绝对值相除可得到两者的比值。 Vi/Vt比值 心室除极过程要经希浦系和心室肌细胞，前者除极速率约是后者的8-10倍，这是Vi／Vt比值的电生理基础。室速时心室初始除极先经心室肌，速度较慢，Vi值小，当除极逆向到希浦系时，传导速度变快，Vt值大，结果形成Vi／Vt比值≤1；室上速伴束支阻滞时，与室速正恰相反，结果Vi／Vt比值1。 Vi/Vt比值 室性心动过速心电图，Vi/Vt比值≦1 室上性心动过速伴室内阻滞心电图， Vi/Vt比值﹥1 Vi/Vt比值 Vi/Vt比值 Vi=0.3mv,Vt=0.65mv,Vi/Vt1 Vere