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第七章 营养支持病人的护理 蔡 舒 社区护理学教研室 教学目标 1、掌握胃肠内、外营养支持的途径、输注方式、护理及并发症防治。 2、熟悉外科营养状态的评价指标和营养不良的分类；肠内、外营养支持的适应证和禁忌证。 3、了解手术创伤后三大营养素的代谢特点； 肠内、外营养制剂的分类和应用。 外科病人营养缺乏的原因 （一）术前营养不足 1．摄入和吸收不够 2．消耗和丧失过多 （二）手术过程中和术后的丢失 手术、创伤应激状态机体代谢特点 ① 对糖的利用率下降 ② 蛋白质分解增加，尿氮排出↑出现负氮平衡 ③ 糖异生过程活跃，脂肪分解明显↑ 手术、创伤应激后的神经－内分泌变化 使体内三大营养素处于分解代谢增强而合成 代谢降低的状态。 人体测量指标－－体质指数（Body Mass Index, BMI） 体质指数转盘 人体测量指标－－皮褶厚度 皮褶厚度是衡量个体营养状况和肥胖程度较好的指标，可以代替人体脂肪的测量。 测定部位：上臂肱三头肌部 肩胛下角部 腹部 髂嵴上部等 可分别代表肢体、躯干、腰腹等部分的皮下脂肪堆积情况 营养不良的诊断 营养支持的基本指征 近期体重下降大于正常体重的10 ％; 血清白蛋白＜ 30g/L; 连续7天以上不能正常进食； 已明确为营养不良； 可能产生营养不良或手术并发症的高危病人 营养不良的分类 能量缺乏型 以人体测量指 标下降为主，表现为消瘦 蛋白质缺乏型 ?蛋白质、能量缺乏 表现：血清蛋白 水平降低及 全身水肿 总能量需求 （一）基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE) 男：BEE (kcal)=66.5+5H+13.8W-6.8A 女：BEE (kcal)=65.5+1.9H+9.6W-4.7A H为身高（cm），W为体重（kg），A为年龄（岁） （二）实际能量消耗（actual energy expenditure, AEE) AEE=BEE × AF × IF × TF AF (active factor)活动因素 IF (injury factor)手术、创伤因素 TF (thermal factor)发热因素 病人的活动系数和体温系数 总能量需求 （三）静息能量消耗（rest energy expenditure, REE) (四）简易估算: 25-40kcal/(kg·d) 第二节 肠内营养 （enteral nutrition, EN） 指经过口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。 一、肠内营养的适应证 凡有营养支持指征、消化道有一定功能而又能耐受肠内营养的病人都可接受。包括： （1）吞咽和咀嚼困难者； （2）意识障碍或昏迷、无进食能力者； （3）消化道疾病稳定期：如消化道瘘、短肠综合 征、炎性肠疾病和胰腺炎等； （4）高分解代谢状态：如严重感染、手术、创伤 及大面积灼伤病人； （5）慢性消耗性疾病：如结核、肿瘤。 二、肠内营养的禁忌证 肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均为其禁忌证。 三、肠内营养制剂的分类 按营养素的预消化程度分类： 1、大分子聚合物 ?自制匀浆膳 ?大分子聚合物制剂(渗透压300-450mOsm/kg.H2O) 2、要素膳(渗透压400-700mOsm/kg.H2O) 三、肠内营养制剂的分类 按配方成分分类： 1、平衡型配方制剂：多用于单纯营养不良的病人。 2、不平衡型配方制剂：满足特殊疾病的病人。 ?高支链氨基酸配方 ?必需氨基酸配方 ?免疫增强配方 ?调节性制剂(组件配方) 四、肠内营养的给予途径 管饲途径 胃肠功能良好：经鼻胃管或胃造瘘(手术；经皮胃镜造瘘) 功能不良：经鼻肠管或肠造瘘(手术穿刺置管；经皮胃镜肠造瘘) 五、肠内营养输入方式 分次给予 连续输注 六、常见的护理诊断 有误吸的危险：与意识、体位、喂养管移位及胃排空障碍有关 有黏膜、皮肤受损的可能：与长期留置喂养管有关 腹胀、腹泻：肠内营养剂的温度、渗透压、污染、输注速度等有关 潜在并发症：感染 七、护理措施（1） 1、预防误吸－－－针对误吸或吸入性肺炎 体位：伴意识障碍、为排空迟缓