加强基础与临床研究进一步提高肛肠外科诊治水平.docVIP

加强基础与临床研究进一步提高肛肠外科诊治水平杨新庆　李敏哲　　20世纪是肛肠外科迅速发展的时期，对早期提出的一些经典学说或具有争议的问题，近年来都有了新的认识，即使对一些很常见的疾患的认识，也已经发生了根本的变化。长期流行的痔静脉曲张学说，已被否定。常见的慢性便秘症状，用肛肠动力学解释，已得到学术界的公认。全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME）已被证明可明显降低直肠癌局部复发率。尤其是在当前注重提高直肠癌术后患者生活质量的情况下，TME手术在国内正迅速推广。肛肠外科作为独立学科的发展，在诊断、治疗、基础研究等方面，都已取得可喜的成绩。　　一、肛肠疾病　　肛肠动力学在临床上的应用，提高了对肛肠功能性疾病的诊治水平。近20年来，随着肛肠动力学检测手段如结肠传输功能试验、排粪造影、肛肠压力测定、盆底肌电图描记以及水囊逼出试验等应用于临床，对结、直肠、盆底动力障碍性疾病有了较深入的了解。我国的《便秘诊治暂行标准》［1］。对便秘这一临床常见症状给予了更明确的概念。根据便秘的病理生理学机制和肛肠动力学检测将其分为三种类型［2］：结肠传输功能障碍型、功能性出口处梗阻型和混合型。常见的导致结肠传输功能障碍的疾病有：结肠无力(colonic inertia)或称慢结肠(slow colon)：是由于结肠收缩极少而出现的严重的慢型便秘症状。钡灌肠检查显示结肠宽大且增长，结肠袋很少。结肠测压显示缺乏明显的收缩，进食或胆碱能药物乙基二甲胺的刺激都不能增加患者的结肠动力。这类患者同时有皮肤和心脏胆碱能神经功能检查结果异常。导致结肠无力的原因尚不清楚，但已有研究发现这种自主神经疾病的基础病变是结肠肌间神经丛的神经元数量减少和肠神经递质的改变，但未能发现其有关的发病机理。到目前为止仍无法确定这些病理改变是原发的还是长期便秘的后果。慢性特发性假性肠梗 阻(CIIP)：表现为结肠收缩的频数明显减少，与结肠无力相似。Ogilvie综合征：是一种少见的重度结肠肌无张力伴急性发作的疾病，其病因亦不清楚。便秘型IBS：表现为过多过强的结肠袋状收缩，从而导致乙状结肠狭窄，而产生慢性便秘的症状。结肠的运动主要是袋状运动，不具有推进性。结肠的最狭窄段是乙状结肠，过强的收缩导致粪便滞留而非排出加快。便秘型IBS可借助放射学、内镜和测压等检查发现结肠，特别是乙状结肠痉挛、动力增强的证据。结肠动力紊乱的真正原因已被逐渐揭示，结肠收缩过多或过少都可以引起慢性便秘。虽然近年来对正常的大肠运动有了更多了解，但有很多问题仍不十分清楚，如袋状运动和集团收缩运动是如何产生的？结肠内粪便如何影响结肠收缩？副交感神经系统的确切作用是什么？只有搞清这些问题，才能对结肠动力障碍型慢性便秘进行有的放矢的治疗。许多慢性便秘的患者都有直肠排便异常，采用排粪造影，肛肠压力测定，盆底肌电图描记，水囊逼出试验等手段动态监视排便时结、直肠及盆底肌运动，可以发现以往多不被人们注意的直肠前膨出、内括约肌失弛缓、盆底肌痉挛、耻骨直肠肌肥厚、直肠内套叠、肠疝等功能性和暂时性解剖梗阻而引起的“功能性出口处梗阻”。近年来有人将排粪造影和盆底腹膜造影相结合能明确显示肠疝、各种盆底腹膜疝和盆底异常等，为正确选择治疗方案提供可靠的影像学依据。目前仍有相当一部分患者经严格非手术治疗收效不大。很多学者对这部分患者采取积极的外科治疗，取得了良好的疗效。其中对难治性结肠无力导致的结肠传输功能障碍型慢性便秘采用全结肠切除回、直肠吻合或结肠次全切除术等，恢复肠道的节律性运动并减轻腹胀，达到解除慢性便秘症状的目的。Lubowski等［3］报道该方法的有效率达70%～90%，喻德洪和杨苓山［4］报道，近期随访有效率达100%。功能性出口处梗阻的患者，经肛肠动力学检查的结果，存在暂时性的解剖学梗阻，手术治疗也可取得相当好的疗效，使既往被视为内科疾病的慢性便秘变为可进行外科手术治疗的疾病。但必须指出的是，部分患者同时存在结肠传输功能障碍和功能性出口处梗阻，后者又常同时存在多种异常，所以手术治疗时应解决引起便秘的主要病变，但也同时解决次要的或继发的病变［2］。对于便秘型IBS患者则不宜采用外科手术治疗。　　二、直肠肿瘤　　直肠癌的治疗应在根治的前提下，减少手术创伤，努力提高患者术后生活质量。随着肛门指诊、直肠乙状结肠镜的广泛重视和纤维结肠镜的普遍应用，很多直肠、结肠癌患者得到及时确诊，为经括约肌切除早期中低位直肠癌、经腹腔镜切除结肠癌创造了条件。直肠腔内B超、盆腔CT、MRI等检查，可在术前了解直肠癌浸润深度和淋巴结转移的情况，做为术前分期的依据，有助于合理术式的选择。　　1．重视直肠癌手术的根治性：到目前为止