医疗机构申请变更登记注册需提交材料.doc

医疗机构申请变更登记注册需提交材料 一、医疗机构变更执业地址 （一）变更申请书（含迁址的原因、拟选址与学校、食品生产经营单位、及周围医疗机构等关系）； （二）《医疗机构申请变更登记注册书》； （三）《医疗机构执业许可证》副本、正本、科目核定表原件及复印件各1份； （四）选址方位图和建筑设计平面图； （五）所在地卫生局或市卫生监督所堪查意见； （六）负责人近期二寸彩照一张。 二、医疗机构变更法定代表人 （一）申请书； （二）《医疗机构申请变更登记注册书》 （三）设置单位事业单位法人证书核原件及交复印件1份； （四）企事业单位机构代码证书核原件及交复印件1份； （五）《医疗机构执业许可证》正、副本原件及复印件各1份； （六）法定代表人任命书； 三、医疗机构变更主要负责人 （一）申请书； （二）《医疗机构申请变更登记注册书》； （三）设置单位事业单位法人证书核原件及交复印件1份； （四）企事单位机构代码证书核原件及交复印件1份； （五）《医疗机构执业证》正、副本，科目核定表原件及复印件1份； （六）变更的主要负责人《医师资格证》、《医师执业证书》、职称证、身份证核原件及交复印各1份；近期二寸彩照一张。 资料装订要求： （1）复印件请统一用A4复印；复印在同一面上； （2）所提交材料必须按顺序装订成册； （3）档案袋一个。 附表6 批准文号： 字（ ）第 号 医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 （章） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 法 定 代 表 人 （章） （主要负责人） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 附表6-1 （一）申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 （主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金 （资 本） 合计 合计 固定 资金 固定 资金 流动 资金 流动 资金 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 附表6-2 （二）提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件、证件 申请变更 登记理由 法定代表人 （主要负责人）签字： 年 月 日 医疗机构地址： 邮编： 联系人： 电话： 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日（公章） 附表6-3-1 （三）受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理人员意见 受理通知编号： 签字： 年 月 日 审查（调查、 核实）人员 意见 签字： 年 月 日 附表6-3-2 （核准变更登记事项） 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准变更后登记事项 名 称 地 址 法定代表人（主要负责人） 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金（资本） 诊疗科目 床位（牙椅） 备注： 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局 长 核 批 签字： 年 月 日 附表6-4 （四）核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 医疗机构登记公告刊登情况记录 记录人签字： 年 月 日 备注