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深圳市建设项目竣工环境保护验收 申 请 表 （建筑工程类） 建设名称 建设地址 建设单位 深圳市人居环境委员会制 建筑工程名称 建 设 单 位 施 工 单 位 建 设 地 点 地 理 坐 标 建筑工程性质 环保审批编号 项 目 法 人 联 系 人 电话 （传呼、手机） 总占地面积（平方米） 总建筑面积（平方米） 建设工程开工日期 建设工程竣工日期 建设工程总投资（万元） 环保总投资（万元） 建设工程的主要环境问题及所采取的相应环保措施： 备用发电机（废气、噪声等）： 冷却塔及其他产生环境影响的设备（噪声、废气等）： 生活污水处理及排放去向等情况： 拟设置餐饮服务场所的建筑有关情况： 餐饮服务场所所处位置（几栋、几层）： 建筑中是否设置了餐饮服务专用排烟管道（排烟竖井）：是 否 是否在楼顶高空排放：是 否 （3） 建筑中是否与居住层设置了隔层： 是 否 （4） 是否设置了隔油池：是 否 注：以上内容必填，设置了餐饮服务功能的须提供餐饮服务场所及隔层的平面图、 隔油池及专用通道烟管道（排烟竖井）等图纸。 水土保持、绿化、生态及植被恢复等情况： 其他： 建设单位对建设工程验收意见： 负责人（签名）： 年 月 日（单位盖章） 建设单位参加验收人员（签名）： 环保部门参加验收人员（签名）： 备注： 填 表 须 知 本表原件一份，须用不褪色墨水笔填写，不得复印，涂改无效； 本表未尽事宜，可附文说明。 所需材料清单： 建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程施工许可证，复印件各1份； 建设工程总平面设计图，复印件1份； 排水管理部门出具的排水许可证，复印件1份； 建设工程环境影响审查批复，建设工程防治污染设施设计方案及工程合同［原项目已经编制环境影响报告书表（书）的，提交复印件一份］，复印件各1份； 环保监测部门出具的备用发电机、冷却塔等产生的噪声、废气及生活污水处理设施排放污水的监测报告，原件1份。（没有以上设施的不需要提交） 环保编号： 第 号 年 月 日