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半骨盆截肢术后废弃肢体的再利用_临床医学论文 半骨盆截肢术后废弃肢体的再利用_临床医学论文 作者：高悠水，倪明 综述，梅炯，蔡宣松 【关键词】 骨盆截肢 近二十年来，随着骨盆肿瘤分区概念的提出，外科手术方法的进步，影像学技术的革新，各种骨盆重建方法的发展以及化疗方案的改进，半骨盆内切除术的保肢手术已经成为治疗骨盆肿瘤的主要方法［1～4］。半骨盆截肢术主要用于侵袭广泛的骨盆恶性肿瘤，此外还偶尔用于肢体的毁损性创伤、难以控制的感染等［5］。由于半骨盆截肢术不可避免地会造成各种骨和软组织缺损，正确合理地处理好这些缺损会降低术后并发症的发生率、延长患者寿命以及改善患者的生活质量［6］。 既往对于半骨盆截肢术后的下肢都是作为废弃物进行处理，而同时却在为如何覆盖骨盆部位的缺损而思考。尽管在臀大肌皮瓣和股四头肌皮瓣之后发明了背阔肌和腹直肌皮瓣，但与此同时也给患者造成了更大的伤害。结合自身经验和近些年来的文献报道，作者发现，半骨盆截肢术后的废弃下肢不仅能够提供巨大的软组织瓣对术后的软组织缺损进行覆盖，而且利用废弃肢体的骨骼可以部分重建骨盆环，进而实现骨盆的稳定；并且可以重建坐骨结节，为患者佩戴假肢后实现功能的最大效应提供了可能。 1 软组织再利用 1.1 骨盆恶性肿瘤行半骨盆截肢术术后软组织缺损 骨盆恶性肿瘤不易早期发现，以至于患者就诊时往往肿瘤巨大，要求切除范围非常广泛，部分只能通过实施半骨盆截肢手术而维持生命［1、7］。手术过程中，要求在正常组织范围内将肿瘤广泛完整地切除，不可避免地会产生软组织缺损，有时这种软组织缺损面积非常巨大。Sara等［8］报道半骨盆截肢术后软组织缺损达23 cm×40 cm。有时术者为了尽可能多地保留软组织而导致肿瘤切除范围不够，结果使得局部复发率很高。 而目前在骨盆肿瘤的综合治疗中，放疗和化疗占据了重要的地位。对于好发于骨盆的恶性肿瘤包括软骨肉瘤、骨肉瘤等对放疗或化疗部分具有极强的敏感性，这对于延长患者寿命、改善患者生活质量是极其重要的。但是放疗照射的同时，肿瘤周围正常软组织细胞生理功能发生改变，易产生组织缺血甚至坏死［9］。化疗药物目前尚不能完全实现肿瘤的靶向治疗作用，在杀灭肿瘤细胞减少肿瘤血供的同时，对肿瘤周围正常软组织同样存在着侵袭反应。由于这些原因，使得术中保留的肿瘤周围正常软组织更容易出现缺血和坏死。综合这些原因，恶性肿瘤半骨盆截肢术后软组织缺损是一个多因素的发生过程。 1.2 常规软组织缺损的修复方法 骨盆恶性肿瘤行半骨盆截肢手术后，引起的各种软组织缺损必须进行修复，这不仅是整个手术的必要组成部分，而且合理的软组织重建方法对于改善患者生活质量、延长患者生命具有重要意义。目前用于半骨盆截肢术后软组织重建的主要方法是后方皮瓣法（臀大肌皮瓣）和前方皮瓣法（股四头肌皮瓣）［10］。前者主要由臀大肌构成，臀上血管负责血供，在能够保留髂内血管的前提下，臀大肌皮瓣的坏死率为26%～80%［11］，这是后方皮瓣最常见的并发症。当肿瘤侵及臀大肌或髂内血管而髂外血管完好时，便不能使用臀大肌皮瓣，此时股四头肌皮瓣成为了一种替代方法。前方皮瓣利用股血管作为血供来源，半骨盆截肢术后将其缝合至后方残存的软组织上进而覆盖缺损。 当骨盆肿瘤广泛侵犯臀大肌和股四头肌群或髂总血管受累，便不能利用邻近组织进行修复。转移皮瓣或游离皮瓣便又成了一种选择，最常用的是腹直肌皮瓣和背阔肌皮瓣［10、12］。但是由于半骨盆截肢术后软组织缺损往往巨大，这种转移或游离皮瓣能够提供的软组织面积有限，限制了其使用；另外，这种皮瓣无疑会给患者在接受半骨盆截肢手术的同时造成更大的损伤。 1.3 利用废弃肢体进行软组织缺损修补 对于侵袭范围非常广泛的骨盆恶性肿瘤，其同侧下肢以远部分往往可以免受肿瘤侵及，这部分软组织有着正常的血供和神经支配。在半骨盆截肢术后，可以利用这部分软组织进行缺损的修复。时述山［13］和张功林［14］曾报道从截除肢体上切取复合软组织瓣和游离皮瓣修复肢体残端缺损；Sara等［8］对右臀部和股骨近端复发性血管肉瘤行半骨盆截肢术，术后软组织缺损达23 cm×40 cm。他们首先予患者行膝关节离断术，去除胫腓骨和足部骨骼，保留胫前和胫后血管以及所有的软组织，获得的皮瓣达32 cm×46 cm，成功修复了巨大的软组织缺损。Butler等［15］利用大小腿连续剔骨皮瓣修复半骨盆截肢术后的软组织缺损达1 155 cm2，该连续剔骨皮瓣通过腘动脉连接，术后只伴发了淋巴水肿，没有发生皮瓣坏死(图1)。 图1废弃下肢的连续型剔骨皮瓣 由于下肢主要由股动脉供养，在骨盆肿瘤侵犯髂外或股动脉时，大腿或小腿的剔骨皮瓣必须游离。在作半骨盆截肢软组织缺损修补时，需要将健康的股（腘）动脉或胫后动脉与臀上动脉或髂动脉做端端或端侧吻合。Templeton等