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复发性流产治疗进展_临床医学论文 复发性流产治疗进展_临床医学论文 【关键词】 复发性流产；免疫治疗；抗凝治疗 复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA），是指与同一性伴侣连续发生3次或3次以上自然流产［1］。近年来生殖免疫研究表明，复发性流产的原因约50%～60%与免疫紊乱有关。随着对免疫性复发性流产机制的研究和治疗的发展，目前治疗成功率己超过90%［2］。为此，国内外学者已经使用了多种免疫治疗方法，其中最常用的方法是主动免疫疗法和被动免疫疗法。另外，国内外学者对RSA的治疗作了大量的临床研究，在抗凝疗法等方面也取得了一定的效果。现就RSA的治疗综述如下。 1.主动免疫疗法 目前国内外常用淋巴细胞主动免疫疗法，即采用丈夫或者第三方淋巴细胞的主动免疫治疗，其有效率可达87%～96%［3］。治疗方法如下：采用丈夫或者无关个体的淋巴细胞为免疫原，免疫途径多以皮下注射为主，治疗从孕前开始。国内采用小剂量主动免疫疗法，每次免疫的淋巴细胞数量为20×106～40×106，每疗程进行2次主动免疫，每次免疫间隔3周。国外主张每次注射淋巴细胞的数量为100×106，孕前免疫4次，孕后免疫4次，每次间隔3周，每次治疗结束后进行CI指数检测，CI指数在40%以上者认为可以妊娠，鼓励患者在3个月内妊娠，如未妊娠则在排除不孕症的情况下重新进行1个疗程。孕后35天左右开始孕后第1次治疗，2周后进行第二次，方法同孕前。淋巴细胞主动免疫治疗主要是利用丈夫的淋巴细胞注射给妻子后，刺激妻子免疫系统，使其产生封闭抗体，当妻子再次妊娠时，这些封闭抗体就能识别胚胎上来自丈夫的抗原，并与之结合，继而产生封闭作用，使胚胎得到保护并生长发育［2］。淋巴细胞主动免疫治疗方案虽然不同，但均能收到相同的治疗效果。在应用淋巴细胞主动免疫治疗时应注意以下两点：①用主动免疫疗法时应掌握其适应证；②此种方法需采用丈夫或第三者的新鲜淋巴细胞进行皮内注射，如果治疗操作过程无菌消毒隔离不够严格，有可能发生血行性感染。所以，在进行注射时应严格执行消毒隔离制度，防止血行性感染性疾病的发生。 2.被动免疫疗法 IVIG于上世纪80年代末开始应用于复发性流产治疗，首先应用于抗磷酯抗体（antiphos pholipid antibody,APA）阳性的RSA患者，继之应用于同种免疫异常型RSA，取得较好的疗效。但目前尚无明确的IVIG应用的指征，从目前研究来看，对于既往自然流产次数较多（≥4次）、年龄较大，应用其他治疗方法无效的、预后较差的复发性流产患者应用IVIG可能受益更大。 文献报道，IVIG治疗同种免疫异常型RSA成功率在60%～86%，近年来也有达90%以上者［4］。目前尚缺乏统一的治疗方案，文献报道常用的方案有：①IVIG 400～500 mg/(kg·d)，连续1～3天，间隔3～4周1次，持续至孕26～32周。②小剂量应用，每次200 mg/kg，妊娠后间隔4周1次，至26～32周。③在孕5～9周，IVIG剂量为25 g/次，每周1次，9周后为每2周1次，直至孕14周。④单疗程应用较大剂量IVIG，即妊娠后即予IVIG 20 g/d，连续5天。IVIG治疗开始的时间一般在妊娠实验阳性后即开始应用，愈早效果愈好，也有研究在排卵前即开始应用。IVIG治疗APA阳性的RSA患者的机理目前尚不明确，Graphou O［5］研究表明同种免疫异常型RSA患者应用IVIG可降低Th1细胞因子的产生，诱导外周血免疫细胞的Th2细胞因子的释放，维持Th1、Th2细胞因子的平衡，改善妊娠结局。由此可认为，IVIG治疗免疫异常导致的RSA效果是确定的，但是，目前尚缺乏明确的免疫指标来识别和筛选适合应用IVIG的RSA患者，治疗方案也尚无统一，加之IVIG相对昂贵，能否缩短疗程等问题有待于进一步研究。 3.抗凝疗法 近年来，国内外研究认为RSA与血栓前状态密切相关。而由血栓前状态引起的复发性流产中，抗凝治疗被公认为是有效的治疗方法，包括低分子肝素（low moLecular weight heparin,LMWH）、阿斯匹林等。Triolo G等［6］将40例APA阳性的RSA患者随机分为两组，一组给予小剂量阿斯匹林及皮下注射LMWH治疗，另一组给予静注免疫球蛋白治疗，结果阿斯匹林组分娩率为84%，而免疫球蛋白组只有57%。Diejomaoh MF等［7］研究表明，小剂量阿斯匹林、LMWH和静注免疫球蛋白联合应用可以使APA阳性的RSA患者100%获得正常妊娠，阿斯匹林用量在75～100 mg。林其德［8］报道，使用LMWH的适应证、时间、剂量为：用药时间从确定妊娠开始至产前3 d，起始剂量是5000 U/d，后继剂量根据D二聚体水平维持在0.2～0.4 μ