子宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术的优势_临床医学论文.docVIP

子宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术的优势_临床医学论文 子宫颈癌腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术的优势_临床医学论文 【关键词】 子宫颈癌 经腹广泛性子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术一直是治疗早期宫颈癌的标准术式。随着腹腔镜技术水平的提高，腹腔镜下广泛性子宫切除或腹腔镜辅助下阴式广泛性子宫切除＋盆腔淋巴结清扫术已逐渐用于临床。迄今的研究结果表明，早期子宫颈癌手术治疗，不但可以降低患者的死亡率及肿瘤复发的几率，而且可显著提高患者术后的生活质量，与单纯根治性放射治疗比较，优势更为明显。因此，手术治疗仍是目前治疗子宫颈癌的首选方式。腹腔镜用于子宫颈癌的手术分期和治疗，具有分期准确、创伤小、输血少、康复快、术后并发症少等优点，因而受到越来越多的关注，并被更多妇科肿瘤医师所接受。现结合我们腹腔镜手术治疗子宫颈癌的实践，对腹腔镜用于诊断与治疗子宫颈癌的优势进行讨论。 １ 手术的适应证及选择 子宫颈癌手术治疗的目的是切除子宫颈原发病灶及周围已经或可能受累的组织。其原则是既要彻底清除病灶，又要防止盲目地扩大手术范围，尽量减少手术并发症，提高患者生活质量。对子宫颈癌行腹腔镜根治术，仍然采用1974年Piver提出的子宫颈癌手术治疗的５种类型。 目前，多数文献报道，IIa期子宫颈癌适合用腹腔镜行广泛子宫切除术（III型）和盆、腹腔淋巴结清扫术。也有文献报道，IIb期子宫颈癌患者也可用腹腔镜完成手术，甚至也有用腹腔镜为IIIa期子宫颈癌患者行腹腔镜下IV型根治术的报道，但手术难度大，只有个案报道。目前治疗子宫颈癌，何种期别适合手术治疗尚无一致意见，我们根据经验并结合最近的文献认为，IIb期患者适合腹腔镜手术，因为手术目的是分期和完全切除病灶（包括转移病灶），只要能达到上述要求，就能获得理想的治疗效果。对于患者而言，获得生存时间的最大化为根本原则。所以，通过腹腔镜探查，可以评估手术的可能性及彻底性，判断患者实施手术的利弊，以确定是否选择手术治疗。 2 子宫颈癌腹腔镜手术的原则 近年以腹腔镜手术为代表的微创外科技术得到了长足发展。但是，应该明确：腹腔镜手术只是手术技术的改进和创新，妇科恶性肿瘤的腹腔镜手术首先必须遵循传统开腹手术的肿瘤根治术原则，包括：（１）强调肿瘤及周围组织的整块切除；（２）肿瘤操作的无瘤技术；（３）足够的切缘；（４）彻底的淋巴结清扫。自1992年Dargent开创了腹腔镜辅助广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术以来, 临床研究表明，腹腔镜手术无论从技术操作还是从肿瘤根治原则上都适用于妇科恶性肿瘤的治疗,腹腔镜手术治疗早期宫颈癌和子宫内膜癌的效果与传统的开放手术相比无显著性差异。它所具有的患者创伤小、疼痛轻、肠道功能恢复快、较早进食、住院时间短、不增加围手术期并发症、减少肠粘连等优越性已得到证实,同时还具有传统开放手术无法比拟的微创、美容效果。 3 子宫颈癌腹腔镜手术的关键技术 3.1 腹腔镜下广泛子宫切除术 目前腹腔镜广泛子宫和盆腔淋巴结清扫术仍然采用开腹手术的分类标准和评估措施，即采用的是经典的Piver 5种类型。对于Ia2～Ib1期患者，多数文献报道采用III型根治术，而Ib2～IIb期患者多采用IV型根治术，严格按照手术标准确定切除范围，包括切除骶骨韧带3cm、主韧带的2/3或完整切除、阴道切除的长度在3cm以上等。 3.1.1 关键技术之一：膀胱子宫颈韧带的切除 打开膀胱腹膜返折后，用超声刀的锐面分离膀胱与阴道间的疏松组织，直达子宫颈外口水平下3～4cm，用超声刀切断双侧膀胱子宫颈韧带。此韧带位于膀胱支柱的尾侧，是一个三角形的无血管结构。分离膀胱子宫颈韧带后膀胱阴道间隙和膀胱旁间隙相通，至此膀胱和阴道前壁完全分离。 3.1.2 关键技术之二：子宫动、静脉的处理 在子宫动脉从髂内动脉分叉后的1cm处用双极电凝脱水，然后用超声刀切断。必要时用4号缝线双重结扎，再用超声刀切断。提起子宫动脉断端，游离子宫旁组织，剪开近子宫颈的盆段输尿管前的结缔组织，用弯分离钳沿着输尿管内上侧方向游离子宫动脉，切勿损伤膀胱及输尿管。 3.1.3 关键技术之三：输尿管隧道的处理 提起并上翻子宫动、静脉，用弯分离钳轻轻钳夹子宫颈输尿管前的系膜（注意夹住的组织要少，避免误伤输尿管营养血管而增加输尿管漏的危险），用超声刀的锐面剪开输尿管后方的粘连，至此，子宫颈的输尿管已完全游离。 3.1.4 关键技术之四：子宫主韧带和骶骨韧带的处理 用超声刀分离直肠侧窝结缔组织，分开子宫骶骨韧带与直肠，助手可用弯分离钳将输尿管稍向外推开，用超声刀平面距子宫颈3cm处切断骶骨韧带，也可用4号丝线或0号Vicry l线镜下缝扎后剪断。处理主韧带：膀胱侧窝的前外侧为盆壁，后方为主韧带，内侧为膀胱。助手将子宫摆向右前方，用弯分离钳将输尿管拨向外侧，