对甲状腺功能亢进症诊疗三难点的探讨_临床医学论文.docVIP

对甲状腺功能亢进症诊疗三难点的探讨_临床医学论文 对甲状腺功能亢进症诊疗三难点的探讨_临床医学论文 【关键词】 甲状腺功能亢进症；甲状腺相关性眼病；粒细胞减少；中西医结合疗法 甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism,简称“甲亢”)系指由多种病因导致体内甲状腺素(TH)分泌过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病的总称,是一种临床综合征。甲亢病因较为复杂,临床上以弥漫性毒性甲状腺肿最常见,约占所有甲亢患者的85%,其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。其确切发病机制尚未明确。甲亢属中医学“瘿”范畴。古代医家根据“瘿”的症状、病因等不同而分为“三瘿”、“五瘿”等类型。巢元方《诸病源候论》云：“瘿者,由忧恚气结所生。”《太平圣惠方》曰：“夫瘿之初起,由人忧恚气逆蕴蓄所成也。”《济生方》认为：“调摄失宜,气血凝滞,为瘿为瘤。”《医学入门· 瘿瘤》云：“七情不遂,则肝郁不达,郁久化火生风。”由此可见,情志因素是瘿病的主要病因；此外,尚与饮食及水土失宜、体质因素(素体阴虚)和过度劳累有关。然而,在甲亢治疗过程中,常因甲亢并发症而让临床医生难以取舍。笔者现就甲亢诊疗过程中出现的甲状腺相关性眼病(TAO)、甲状腺功能亢进伴粒细胞减少、甲状腺功能亢进发生的肝脏损害这3个临床问题从中西医结合的角度加以探讨。 　　1 甲状腺相关性眼病 　　TAO的突眼是由于眼外肌和眼球后结缔组织水肿,眼眶内压力增高所致。与其发病有关的可能因素有：甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)、甲状腺结合抑制免疫球蛋白(TBⅡ)、甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TGAb)、瘦素,以及胰岛素样生长因子Ⅰ(IGF2Ⅰ)在透明质酸上的堆积(眼肌上有其受体)。就治疗而言,目前西医多采用如下方案。①轻度：临床观察；②中度(活动)：大量糖皮质激素、球后照射；③中度(非活动)：手术减压、眼肌手术、眼睑手术；④重度：大量糖皮质激素、手术减压[1]。中医学认为,本病突眼病因乃忧思、郁怒、悲伤等情志损伤,使气机郁滞,脾胃升清降浊失常,津液运行不畅而成浊,血行不畅而成瘀,加之气郁化风化火,引得肝经风火上逆,瘀浊上壅肝窍而形成。治疗上根据目为清窍,一身之阳气皆上注于目及肝开窍于目的生理特点,采用升阳灌目和滋补肝肾的治法往往能使患者症状大为缓解,从而不必中断抗甲亢治疗。五脏六腑之阳气皆上行于目,而脾胃之升清尤为重要。升举清阳除了针对脾胃气虚、升举无力而使用黄芪、党参、柴胡、升麻等益气升阳之品外,还注重辛温(平)升散类药物的运用,如防风、荆芥、羌活、白芷、细辛、藁本和麻黄等。正如《原机启微》曰：“以其清阳不升,余邪上走空窍,宜做群队升发之剂。”制方用药宜轻扬灵动,目为上窍,只有轻扬之品才能升举上达,常用的药物如蝉蜕、薄荷、菊花、牛蒡子、桑叶、淡豆豉、栀子和桔梗等。肝主藏血,肝受血而目能视,肝在液为泪,泪液对眼珠具有濡润和保护作用；肾精充足,目视精明,肾主津液,上润目珠。因此,应注重滋补肝肾之品与轻清升阳之品配伍,如炙鳖甲、龟甲配桑叶,何首乌、冬虫夏草配蔓荆子,以及熟地黄、当归配羌活、防风等,既可标本同治,又可达到用药轻清灵动的效果。此外,应尽量避免药味过多、药量过大等,使药物轻扬上行、药达病所。通过上述治疗,眼睛干涩不爽、羞明畏光等症状大为缓解。 　　2 甲状腺功能亢进伴粒细胞减少 　　其发病既有甲亢本身因素,又有非甲亢因素。甲亢治疗前已经出现白细胞减少者,多为甲亢本身因素所致,是由于甲亢患者体内产生了针对白细胞的抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA),导致白细胞破坏增多而致白细胞减少。此外,甲状腺功能亢进后,体内产生大量甲状腺素抑制骨髓正常的造血功能,导致白细胞减少,以及大量甲状腺激素可以导致白细胞的分布异常,造成外周血白细胞减少[2]。非甲亢因素有多种,在甲亢患者中又以抗甲状腺药物引起的粒细胞减少为多见,常出现于用药后的2～3个月内,个别病例用药后期发生,也可见于全程中的任何时间。以甲基硫氧嘧啶最多见,甲巯咪唑(他巴唑)次之,丙基硫氧嘧啶（PTU）最少,严重时可出现粒细胞缺乏症。因此,在甲亢治疗过程中应密切观察血常规,其对预防粒细胞减少症的发生和甲亢的治疗具有重要意义。一般而言,在接受抗甲状腺药物治疗时的患者,初治期,须每周作白细胞计数及分类1～2次；在用维持量时,每个月复查1次血象。通过掌握白细胞的动态变化对多数患者可做到早期发现、早期治疗。对于粒细胞缺乏严重者应积极处理：①立即停用抗甲状腺药物；②促进白细胞恢复；③应用激素；④抗感染治疗；⑤丙种球蛋白的使用；⑥降低循环中甲状腺激素水平；⑦降低周围组织对甲状腺激素的反应；⑧注意隔离消毒；⑨对症治疗；⑩原发病的治疗[2]。甲亢伴粒细胞减少症属中医“虚劳”范畴,主要病机为肝郁气滞、