对高甘油三酯血症与冠心病关系的再认识 _临床医学论文.docVIP

对高甘油三酯血症与冠心病关系的再认识 _临床医学论文 对高甘油三酯血症与冠心病关系的再认识 _临床医学论文 　　高胆固醇血症早已确认系冠心病（CHD）的独立危险因子，而高甘油三酯血症与CHD的关系则争论了几十年，因为在传统的流行病学研究中高甘油三酯血症与CHD危险性相关良好，但在多因素分析，尤其以高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）校正后，这种关系明显减弱，甚至甘油三酯（TG）不再是独立危险因子。另外，由于高甘油三酯血症的不均一性，即富含甘油三酯的脂蛋白（triglyceride-rich lipoprotein,TRL）包括乳糜粒（CM）及极低密度脂蛋白(VLDL)，后者由不同的亚组分组成，使高甘油三酯血症与CHD关系远较高胆固醇血症复杂。例如，由脂蛋白脂肪酶（LPL）基因缺陷引起的高乳糜粒血症，TG水平高达2.6mmol/L(1000mg/dl)以上，但主要危险是急性胰腺炎，而不引起CHD。而CM、VLDL在代谢过程中生成的CM残粒、VLDL残粒则有较强的致粥样硬化(AS)作用，与CHD发生、发展关系密切。 　　90年代起一些新的流行病学研究证实TG是独立的危险因子，一些临床试验结果也表明降低TG能减少急性冠状动脉事件的发生。尤其是对脂蛋白代谢的深入研究，发现高甘油三酯血症可通过脂质交换改变低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)的组成、代谢。高甘油三酯血症可引起HDL-C降低、小密LDL(small dense LDL, sLDL)升高，三者在代谢上联系密切，称为致粥样硬化性脂蛋白表型（atherogenic lipoprotein phenotype, ALP）或脂质三联症（lipid triad）［1］，ALP是有高度致粥样硬化的脂质紊乱状态。其次，高甘油三酯血症及脂质交换的结果，还可生成富含胆固醇酯的残粒。后者也有较强的致粥样硬化作用，与冠心病关系密切，由此可见，高甘油三酯血症已不仅是TG的问题，而可能是脂质代谢紊乱的标记。 　　高甘油三酯血症、脂质交换与致粥样硬化性脂蛋白表型(ALP) 　　血浆中各种脂蛋白的脂质不断交换，处于动态平衡中，在胆固醇酯转移蛋白(cholesterol ester transfer protein, CETP)的作用下，富含甘油三酯的脂蛋白CM、VLDL的TG向富含胆固醇的脂蛋白LDL、HDL转移，而后者的胆固醇酯反向转移给CM、VLDL，因而CM、VLDL中的胆固醇酯含量增高。转移至LDL、HDL的TG增加到一定程度，被肝酯酶水解除去，结果LDL、HDL的胆固醇含量减少，颗粒变小，密度增大，形成小HDL及sLDL。HDL颗粒变小时其表面的apoA易脱落，被肾脏清除，最终HDL颗粒减少。脂质交换结果为：生成sLDL,HDL颗粒减少，HDL胆固醇含量减少。血浆TG水平越高，脂质交换越活跃，生成的sLDL越多。sLDL的生成80％取决于血浆TG水平，当TG超过1.6mmol/L时，血浆sLDL即增加，因而高甘油三酯血症，sLDL增加，HDL-C降低在代谢上密切联系形成ALP。其次，脂质交换结果CM、VLDL中胆固醇酯增加，在LPL作用下，生成富含胆固醇酯的残粒［2］。ALP及富含胆固醇酯的残粒均与冠心病有密切关系。 　　ALP与冠心病 　　一、高甘油三酯血症 　　1．高甘油三酯血症促AS的实验依据：富含甘油三酯的脂蛋白CM、VLDL颗粒较大，过去认为无法穿过动脉内皮，进入动脉壁，因而没有直接促AS作用，最近发现VLDL残粒与LDL一样能携带胆固醇酯进入动脉内膜层，Rapp等［3］从人的动脉粥样斑块中分离出了富含TG的含载脂蛋白B(apoB)。Chung等进一步发现动脉斑块内含apoB的脂质颗粒不同于血浆中天然脂蛋白，它富含apoAI和磷脂，与TRL的脂解产物相似。一些学者推测这些脂质颗粒可能是TRL被动脉壁表面细胞脂解，修饰后的残粒，这些残粒可能在AS斑块形成中有重要作用。另一脂蛋白动力学实验发现，动脉壁潴留的脂蛋白颗粒直径最大可达750A，超过大颗粒的VLDL亚组分。在动脉粥样斑块中尚未发现apoB48，而CM在被脂解成能穿过动脉内皮的残粒之前，就已经从血浆中被清除了。从这点上看，CM可能通过影响LDL、HDL而促进AS，本身可能无直接作用。 　　VLDL在体外与巨噬细胞孵育后，可使巨噬细胞中TG及胆固醇酯堆积转变成泡沫细胞，巨噬细胞通过其VLD L受体及分泌LPL而摄取VLDL的脂质［4］。VLDL还可被血管内皮细胞、平滑肌细胞氧化成氧化VLDL，后者能损伤内皮，吸引单核细胞，促进泡沫细胞形成，促进平滑肌细胞增殖、迁移。 　　动物模型的研究也支持TRL促AS作用。ST Thomas兔基因缺陷而导致所含apoB的脂蛋白水平升高，包括TRL，结果发现IDL及小颗粒VLDL预测AS发生准确